Бременност след предходно преждевременно раждане или загуба на бременност

1Какво е важно да знаем за предходната бременност?

При първоначалната оценка е важно да се уточнят:

• в коя гестационна седмица е настъпило събитието;
• как е започнало — със спонтанни контракции, преждевременно разкъсване на околоплодните обвивки или безболезнено разширяване на маточната шийка;
• имало ли е кървене или инфекция;
• имало ли е проблеми с плацентата;
• имало ли е данни за фетално ограничение на растежа;
• извършван ли е серклаж;
• каква е била дължината на маточната шийка;
• имало ли е други заболявания или усложнения при майката;
• какъв е бил изходът за плода.

Тези подробности могат да променят съществено подхода към настоящата бременност.

2Бременност след предходно спонтанно преждевременно раждане

Предходното спонтанно преждевременно раждане е важен рисков фактор за повторно преждевременно раждане.

Това обаче не означава, че следващата бременност непременно ще завърши преждевременно.

При такава пациентка целта е да започнем проследяването с ясна представа за предходното събитие и да наблюдаваме факторите, които могат да дадат ранна информация за повишен риск.

3Маточната шийка има особено значение

При пациентки с предходно спонтанно преждевременно раждане проследяването на маточната шийка може да бъде важна част от профилактиката.

Използва се трансвагинално ултразвуково измерване на цервикалната дължина, като изследванията се извършват последователно в подходящия период на бременността.

Тук отново е важно да не се основаваме на един-единствен резултат.

По-ценна е информацията за това дали шийката остава стабилна или постепенно се скъсява.

4Какво правим, ако шийката започне да се скъсява?

Поведение се определя според:

• гестационната седмица;
• точната цервикална дължина;
• наличието на симптоми;
• предходната акушерска история;
• наличието или липсата на дилатация;
• проведеното лечение при предходната бременност.

В зависимост от конкретната ситуация може да се обсъждат вагинален прогестерон, серклаж или други мерки.

Това не означава, че всяка жена с предходно преждевременно раждане трябва автоматично да получава едно и също лечение.

Профилактиката трябва да бъде съобразена с настоящата бременност и с резултатите от проследяването.

5Бременност след предходна загуба на бременност

Загубата на бременност може да настъпи по различни причини и в различни гестационни седмици.

Една ранна загуба на бременност, късна загуба във втория триместър и преждевременно раждане са различни клинични ситуации и не трябва да бъдат поставяни под един общ етикет.

При следваща бременност е важно да се установи:

Каква е вероятната причина за предходната загуба?

Има ли фактор, който може да се повтори?

Има ли нещо, което можем да проследяваме по време на настоящата бременност?

6Когато предходната загуба е свързана с маточната шийка

Ако предходната загуба е настъпила във втория триместър и е била свързана с безболезнено скъсяване или отваряне на маточната шийка, настоящата бременност изисква специално внимание.

В тези случаи анамнезата може да бъде особено важна при решението дали и как да се проследява шийката и дали има показания за серклаж.

Това е една от ситуациите, при които подробният анализ на предходната бременност може да промени поведението още в настоящата.

7Когато причината е неизвестна

Понякога въпреки направените изследвания не може да бъде установена ясна причина за предходната загуба.

Това не означава, че следващата бременност ще има същия изход.

В тези случаи е важно настоящата бременност да бъде проследявана внимателно, без да се назначават автоматично всички възможни изследвания или терапии без конкретна медицинска индикация.

Целта е да се използва информацията от предходната бременност, но настоящата бременност да бъде оценявана самостоятелно и в динамика.

8Какво препоръчват съвременните международни ръководства?

ACOG препоръчва при пациентки с едноплодна бременност и анамнеза за предходно спонтанно преждевременно раждане да се извършват серийни трансвагинални измервания на цервикалната дължина. Изборът на профилактична стратегия се определя в зависимост от цервикалната дължина, предходната акушерска история и проведеното лечение. (ACOG)

Актуалните препоръки на ACOG също посочват, че при пациентки с предходно спонтанно преждевременно раждане и нормална цервикална дължина вагиналният прогестерон не трябва да се предлага рутинно като профилактика. При наличие на скъсена шийка той може да бъде разглеждан като терапевтична възможност в подходящата клинична ситуация. (ACOG)

Тези препоръки са важни, защото показват, че предходното преждевременно раждане само по себе си не определя едно и също лечение за всички пациентки.

Решението се взема според настоящата бременност и резултатите от проследяването.

9Кога е необходимо по-интензивно наблюдение?

По-специално проследяване може да бъде необходимо при:

• предходно спонтанно преждевременно раждане;
• предходна загуба във втория триместър;
• предходна бременност с преждевременно разкъсване на околоплодните обвивки;
• предходна цервикална недостатъчност;
• предходен серклаж;
• установено скъсяване на шийката в настоящата бременност;
• предходно тежко плацентарно усложнение;
• предходно фетално ограничение на растежа;
• наличие на други рискови фактори.

При тези пациентки планът може да включва по-чести прегледи и целенасочени ултразвукови изследвания.

10Необходим е план, а не постоянно очакване на усложнение

Пациентките с предходна загуба или преждевременно раждане често прекарват настоящата бременност в постоянен страх, че историята ще се повтори.

Моята задача е този страх да бъде заменен с ясен план за наблюдение.

Още в началото трябва да знаем какво се е случило преди, какво можем да наблюдаваме сега и кои находки биха променили поведението.

Така всяко изследване има конкретна цел.

11Моята цел при проследяването

Предходното преждевременно раждане или загубата на бременност са част от медицинската история на пациентката, но не са присъда за настоящата бременност.

Моята цел е да анализираме причините и обстоятелствата около предходното събитие, да определим реалния риск за настоящата бременност и да изградим индивидуален план.

Когато е необходимо, използваме серийно ултразвуково проследяване, оценка на маточната шийка, наблюдение на растежа и развитието на плода и други изследвания според конкретната ситуация.

Не можем да променим това, което се е случило в предходната бременност. Можем обаче да използваме информацията от нея, за да проследим настоящата по-добре.

Целта е да не чакаме появата на усложнение, а да разпознаем възможните рискови промени навреме и да предприемем необходимото медицинско поведение.