Кортикостероидна профилактика за белодробна зрялост на плода

1Кортикостероидите не се назначават само заради „рискова анамнеза“

Това е важен принцип.

Предходното преждевременно раждане увеличава риска от повторно преждевременно раждане, но само по себе си не е показание за профилактично приложение на кортикостероиди седмици или месеци предварително.

Кортикостероидите са най-полезни, когато са приложени в подходящ момент — когато има реална вероятност раждането да настъпи в близките дни.

SMFM подчертава, че оптималният ефект се постига, когато антенаталните кортикостероиди са приложени в рамките на 7 дни преди преждевременното раждане. Същевременно се препоръчва да не се прилагат, когато вероятността за раждане преди 37-та гестационна седмица е ниска. (SMFM Publications)

2Кога се препоръчва кортикостероидна профилактика?

При пациентки с висок риск от преждевременно раждане преди 34-та гестационна седмица антенаталните кортикостероиди са стандартна част от подготовката, когато се очаква раждането да настъпи в близък период.

При определени ситуации терапията може да бъде приложена и в по-късна гестационна възраст.

SMFM препоръчва при едноплодна бременност между 34+0 и 36+6 гестационна седмица да се предложи един курс антенатални кортикостероиди на пациентки, които са с висок риск от раждане в следващите 7 дни и преди 37+0 гестационна седмица, ако не са получавали предходен курс и отговарят на съответните критерии. Тези препоръки са одобрени и от ACOG. (SMFM Publications)

При по-ранно очаквано преждевременно раждане приложението на кортикостероиди е част от стандартната подготовка на плода.

3Какво означава „висок риск от раждане в следващите 7 дни“?

Това е особено важен въпрос.

Не е достатъчно пациентката да има:

• предходно преждевременно раждане;
• скъсена маточна шийка;
• серклаж;
• контракции в миналото;
• друга рискова анамнеза.

Трябва да има реална клинична вероятност раждането да настъпи скоро.

Тази вероятност може да бъде свързана например с:

• започващо преждевременно раждане;
• преждевременно разкъсване на околоплодните обвивки;
• прогресивни промени на маточната шийка;
• медицинско или акушерско състояние, при което се очаква преждевременно приключване на бременността;
• определени плацентарни усложнения;
• влошаване на състоянието на майката или плода, налагащо преждевременно раждане.

Следователно решението за кортикостероидна профилактика е част от цялостната оценка на риска и вероятността за раждане, а не автоматична реакция към един ехографски или клиничен показател.

4Как се прилагат?

Когато е показан курс с бетаметазон, стандартният режим, посочен в препоръките на SMFM за късното преждевременно раждане, е две интрамускулни дози по 12 mg през 24 часа. (SMFM Publications)

В клиничната практика изборът на препарат, дозировка и момент на приложение трябва да бъде съобразен с конкретната ситуация и с действащите протоколи.

5Не трябва да се стремим просто да „получим стероиди“

Важно е пациентката да разбере, че целта не е кортикостероидите да бъдат приложени възможно най-рано.

Целта е да бъдат приложени в правилния момент.

Ако лекарството бъде дадено твърде рано, а бременността продължи още много седмици, оптималният момент за действие може да бъде отминал.

От друга страна, когато раждането е неизбежно или силно вероятно, не трябва да се пропуска възможността за антенатална кортикостероидна профилактика само защото не може да се изчака пълният интервал между дозите.

Затова решението трябва да бъде взето въз основа на реалната клинична ситуация.

6Какво трябва да знаем за повторното приложение?

При някои пациентки рискът от преждевременно раждане остава висок, въпреки че първият курс кортикостероиди е бил проведен по-рано.

В тези случаи решението за повторен курс не трябва да бъде автоматично. То трябва да бъде индивидуализирано според гестационната възраст, времето от предходния курс и вероятността за раждане в близко бъдеще.

Това е още една причина кортикостероидната профилактика да бъде част от цялостен план за проследяване, а не еднократно действие, извършено само заради наличието на рисков фактор.

7Какво се случва при много ранна бременност?

При изключително ранно очаквано преждевременно раждане решението е още по-комплексно.

ACOG и SMFM посочват, че при бременности на границата на жизнеспособността кортикостероидите могат да бъдат обсъждани в зависимост от гестационната възраст, планирането на неонатална реанимация и информираното решение на родителите. При 24+0–25+6 г.с. те са препоръчителни при планирана неонатална реанимация, а при 23+0–23+6 г.с. могат да бъдат обсъдени. (SMFM Publications)

При тези гестационни седмици решението трябва да бъде взето съвместно с екип по фетална медицина и неонатология.

8Какво е мястото на кортикостероидите при нарушение на феталния растеж?

Феталното ограничение на растежа е отделен важен сценарий.

Когато при проследяването се установи сериозно нарушение на растежа и/или патологични доплерови показатели, може да се стигне до необходимост от преждевременно раждане.

SMFM препоръчва антенатални кортикостероиди при FGR, когато се очаква раждане преди 33+6 г.с., както и при 34+0–36+6 г.с. при подходящи пациентки с висок риск от раждане в следващите 7 дни. При патологичен обратен диастолен кръвоток в пъпната артерия кортикостероидната профилактика е част от препоръчаното поведение при очаквано преждевременно раждане. (SMFM Publications)

Това е добър пример защо серийното ултразвуково и доплерово проследяване е толкова важно — то може да даде информация, че рискът се променя и че трябва да започнем подготовка за възможно преждевременно раждане.

9Моят подход

При пациентка с предходно преждевременно раждане не назначавам кортикостероидна профилактика само защото съществува риск в анамнезата.

Първо оценяваме как протича настоящата бременност.

Проследяваме маточната шийка, симптомите, развитието на плода, плацентата и при необходимост доплеровите показатели. Ако се появят данни, че вероятността за преждевременно раждане се увеличава и то може да настъпи в близките дни, тогава обсъждаме своевременно антенаталната кортикостероидна профилактика.

Така лечението се използва там, където вероятната полза е най-голяма, и в момента, когато е най-полезно.

Това е част от общия принцип на проследяването на високорисковата бременност:

не да извършваме повече изследвания и лечения просто защото бременността е рискова, а да използваме правилното изследване или лечение в правилния момент.