Бременност след миомектомия

1Защо оперативният протокол е толкова важен?

Не всички миомектомии са еднакви.

Операция за отстраняване на малък субсерозен миомен възел, без навлизане в дълбочината на маточната стена, е различна ситуация от операция при голяма интрамурална миома, при която е извършена дълбока дисекция и възстановяване на миометриума.

При оценката на пациентката е важно да се знае:

• какъв тип миомектомия е извършена;
• колко миомни възли са отстранени;
• какви са били размерите им;
• къде са се намирали;
• доколко дълбоко е достигнала операцията;
• отваряна ли е маточната кухина;
• как е възстановена маточната стена;
• имало ли е усложнения по време на операцията.

Когато тези данни са налични, те могат да помогнат при оценката на риска и при планирането на проследяването.

2Лапароскопска, роботизирана или отворена миомектомия

Начинът, по който е извършена операцията, сам по себе си не дава достатъчно информация за риска.

По-важни са характерът и дълбочината на оперативната интервенция и начинът, по който е възстановена маточната стена.

Затова при първия преглед след настъпване на бременността е полезно пациентката да предостави наличната медицинска документация от операцията.

Това позволява да не се правят предположения само въз основа на факта, че операцията е била „лапароскопска“ или „отворена“.

3Как проследяваме матката и оперативния белег?

При ранното ултразвуково изследване се оценява матката и мястото на предходната оперативна интервенция, когато това е възможно.

С напредването на бременността се проследяват:

• развитието на матката;
• локализацията на плацентата;
• развитието и растежът на плода;
• при необходимост особеностите на маточната стена в областта на предходната операция;
• наличието на болка или други симптоми.

Не съществува една универсална ехографска стойност, която сама по себе си да определя поведението при всички жени след миомектомия.

Решението се основава на съвкупността от оперативната анамнеза, настоящата бременност, ехографските находки и акушерската ситуация.

4Плацентата заслужава специално внимание

След операция на матката е важно да се оцени внимателно локализацията и характеристиките на плацентата.

Особено значение има отношението между плацентата и зоната на предходната операция.

При определени пациентки може да бъде необходимо по-подробно ултразвуково изследване и оценка за особености на плацентацията.

Това е още една причина информацията от оперативния протокол да бъде ценна — тя позволява да се знае къде и колко дълбоко е извършена предходната интервенция.

Как миомектомията влияе върху начина на раждане?

Това е един от най-честите въпроси, които пациентките задават:

5„След операция от миома мога ли да родя нормално?“

Отговорът не може да бъде даден само на базата на това, че е извършена миомектомия.

Необходимо е да се прецени:

• какъв е бил оперативният достъп;
• колко дълбоко е била засегната маточната стена;
• била ли е отваряна маточната кухина;
• как е възстановена матката;
• къде е разположена плацентата;
• как протича настоящата бременност;
• има ли други акушерски показания.

При някои жени може да се обсъжда вагинално раждане, докато при други плановото цезарово сечение е по-безопасният избор.

Решението трябва да бъде индивидуално и да бъде взето предварително, а не в последния момент.

6Кога се планира раждането?

Когато предходната миомектомия има значение за начина на раждане, планът трябва да бъде обсъден достатъчно рано.

Необходимо е да бъдат взети предвид както характеристиките на оперативния белег, така и развитието на настоящата бременност.

При планирано цезарово сечение моментът на раждането също трябва да бъде индивидуализиран.

Целта е да се намери баланс между риска от преждевременно раждане и риска, свързан с продължаването на бременността в конкретната ситуация.

7Какво е значението на интервала между операцията и бременността?

Пациентките често питат колко време след миомектомия трябва да изчакат преди забременяване.

Не съществува една универсална препоръка, която да е подходяща за всички жени и всички видове миомектомия.

Значение имат характеристиките на операцията, възстановяването на маточната стена, наличието на други фактори и индивидуалната репродуктивна ситуация.

Затова времето до забременяването трябва да бъде обсъдено с лекуващия лекар, който разполага с информация за конкретната операция.

8Проследяването не се основава само на оперативния белег

Важно е да се подчертае, че след миомектомия ние проследяваме цялата бременност, а не само мястото на предходната операция.

Следят се:

• растежът и развитието на плода;
• плацентата;
• околоплодните води;
• матката;
• маточната шийка при необходимост;
• състоянието на майката;
• появата на болка, кървене или други симптоми.

Както при всяка високорискова бременност, особено значение има проследяването в динамика.

9Кога е необходимо специално внимание?

По-внимателна оценка е необходима например при:

• дълбока интрамурална миомектомия;
• множество отстранени миомни възли;
• големи миоми;
• операция с навлизане в маточната кухина;
• сложна реконструкция на маточната стена;
• предходни усложнения;
• наличие на плацентарна аномалия;
• други рискови фактори в настоящата бременност.

Това не означава автоматично, че ще възникне усложнение.

Означава, че е необходимо да разполагаме с достатъчно информация и да планираме проследяването според конкретната ситуация.

10Какво препоръчват международните организации?

При бременност след миомектомия медицинското поведение трябва да бъде индивидуализирано. Международните препоръки подчертават значението на характеристиките на предходната операция и на цялостната акушерска ситуация.

FIGO разглежда миомите и тяхното лечение в контекста на запазването на репродуктивната функция и подчертава необходимостта оперативният подход да бъде индивидуализиран според характеристиките на миомите и репродуктивните планове на пациентката. (PubMed)

Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG) посочва, че след миомектомия е възможно настъпване на бременност, но при някои жени предходната операция може да бъде причина да се препоръча раждане чрез цезарово сечение. (ACOG)

11Оперативният протокол има значение

Не е достатъчно да знаем, че пациентката е претърпяла „операция на миома“.

При оценката на риска трябва, когато е възможно, да се запознаем с оперативния протокол и да установим:

• броя и размера на отстранените миоми;
• тяхната локализация;
• дълбочината на оперативната интервенция;
• степента на засягане на миометриума;
• дали е била отваряна маточната кухина;
• начина на възстановяване на маточната стена;
• наличието на оперативни усложнения.

Тези характеристики са от значение при последващото проследяване и при обсъждането на начина на раждане.

12Вагинално раждане или цезарово сечение?

Това решение не трябва да се основава единствено на факта, че е извършена миомектомия.

FIGO посочва, че при предходна миомектомия моментът и начинът на раждане трябва да бъдат индивидуализирани според характеристиките на предходната операция, като при обширна или сложна миомектомия цезаровото сечение е предпочитан подход, докато при неусложнени случаи може да бъде обсъдено раждане по вагинален път. (Figofibroids)

Затова при всяка пациентка оценявам:

Каква операция е извършена?

Колко дълбоко е била засегната маточната стена?

Била ли е отваряна маточната кухина?

Как изглежда матката при настоящата бременност?

Има ли други показания за цезарово сечение?

Това позволява решението за начина на раждане да бъде взето информирано и достатъчно рано.

13Плацентата също трябва да бъде внимателно оценена

След хирургична интервенция върху матката е важно да се оцени локализацията на плацентата и нейното отношение към зоната на предходната операция.

При съмнителни находки или при наличие на допълнителни рискови фактори може да бъде необходимо по-специализирано ултразвуково изследване.

Това е част от цялостната оценка, а не отделен преглед, насочен единствено към оперативния белег.

14Основният принцип

Международните препоръки подкрепят индивидуализирания подход.

Не всяка жена след миомектомия има еднакъв риск. Не всяка предходна операция на матката налага едно и също поведение.

Затова целта на проследяването е да се събере максимално точна информация за предходната операция и да се оцени настоящата бременност в динамика.

Това позволява решението за продължаване на бременността, честотата на наблюдение и начина на раждане да бъдат взети въз основа на реалния риск за конкретната пациентка.

Моят подход е да не се приема автоматично, че пациентката след миомектомия е „обречена“ на цезарово сечение или на усложнена бременност. Важно е да разберем какво точно е направено, как се развива настоящата бременност и какво показват последователните изследвания.

15Моята цел при бременност след миомектомия

Бременността след операция на миома не трябва да бъде водена по един и същи алгоритъм при всички пациентки.

Моята цел е още в началото да се установи какво точно е направено при предходната операция, как изглежда матката сега и какви са особеностите на настоящата бременност.

След това проследяването се изгражда индивидуално.

Това означава да знаем какво наблюдаваме, кои находки имат значение и кога трябва да променим поведението.

Предходната операция е част от историята на пациентката, но не определя сама по себе си изхода на настоящата бременност.

Системното проследяване на майката, плода, плацентата и оперативната зона позволява да бъдат взети информирани решения за хода на бременността и за най-подходящия начин и момент на раждане.