Ретардиран плод / фетално ограничение на растежа (FGR)

1Какво означава това за родителите?

Когато бъдещите родители чуят:

„Бебето е по-малко“,

естествено възниква тревога.

Но малкият размер не означава автоматично заболяване.

Някои деца са генетично по-малки – например поради ръста и телосложението на родителите – и въпреки това са напълно здрави.

Нашата задача е да определим:

Малък, но здрав ли е плодът, или има данни, че плацентата не осигурява оптимално неговото развитие?

Точно тук системното ултразвуково и Доплерово проследяване има огромно значение.

Моят подход към проследяването

2При всеки ехографски преглед извършвам Доплерова оценка на маточните артерии.

Това е важна част от моя начин на проследяване на бременността.

Доплеровото изследване на маточните артерии дава информация за маточно-плацентарната циркулация и за начина, по който кръвта достига до плацентарното легло.

Така при всеки преглед можем да наблюдаваме не само:

• размера на плода;
• неговата анатомия;
• сърдечната дейност;
• количеството околоплодни води,

но и характеристиките на кръвотока в маточните артерии.

ISUOG включва документацията на маточния артериален Доплер като част от съвременната ехографска оценка и има отделни препоръки за Доплеровото изследване в акушерството.

Защо е важно да наблюдаваме маточните артерии?

Плацентата е органът, който свързва майката и плода.

За нормалното развитие на плода е необходимо:

добър кръвоток към матката → добро плацентарно кръвоснабдяване → достатъчно кислород и хранителни вещества за плода.

Нарушенията в плацентарната функция могат да бъдат свързани с:

• прееклампсия;
• плацентарна недостатъчност;
• FGR;
• преждевременно раждане;
• други плацентарно-медиирани усложнения.

Затова за мен е важно да наблюдавам не само резултата, а и условията, при които плодът се развива.

3Един нормален Доплер не е гаранция за цялата бременност

Това също трябва да бъде обяснено много ясно.

Нормалният Доплер на маточните артерии е добър знак, но не означава, че по-късно не може да възникне FGR или прееклампсия.

Бременността е динамичен процес.

Затова при всеки следващ преглед оценяваме:

маточни артерии → плацента → растеж на плода → околоплодни води → при показания фетоплацентарен Доплер.

Това ни позволява да видим дали състоянието остава стабилно или започва да се променя.

4А какво правим, когато вече има съмнение за FGR?

Тук идва едно важно разграничение.

Доплерът на маточните артерии оценява майчино-маточната циркулация.

При вече установено FGR основният Доплеров показател за проследяване на плацентарната функция според SMFM е Доплерът на пъпната артерия. SMFM препоръчва при диагностициран FGR той да се извършва серийно, обичайно през 1–2 седмици, като честотата се увеличава при патологични находки.

При необходимост се оценяват и други фетални съдове, включително средната мозъчна артерия и ductus venosus, според гестационната възраст, тежестта и използвания протокол. ISUOG препоръчва мултимодална оценка при ранно FGR.

Така получаваме цялостна картина:

маточни артерии → плацентарна функция → пъпна артерия → фетална адаптация.

5Какво измерваме при ехографския преглед?

При оценката на растежа не гледаме само предполагаемото тегло.

Измерват се основните фетални биометрични параметри:

• бипариетален диаметър;
• обиколка на главата;
• обиколка на корема;
• дължина на бедрената кост;
• предполагаемо фетално тегло.

Особено значение има обиколката на корема, защото тя може да бъде чувствителен показател за промени в хранителното и кръвоснабдителното състояние на плода.

6Най-важна е динамиката на растежа

Един плод може да бъде на 8-ия персентил и да бъде напълно здрав.

Друг може да бъде на 15-ия персентил, но да е започнал да забавя растежа си.

Затова не трябва да гледаме само:

„Колко тежи бебето днес?“

Трябва да питаме:

7„Как расте бебето във времето?“

Сравняваме последователните измервания и оценяваме скоростта на растеж.

Това е една от причините серийното ултразвуково проследяване да бъде толкова важно.

Ранен и късен FGR

8Ранен FGR

FGR, установен преди 32-рата гестационна седмица, изисква особено внимателна оценка.

Причините могат да включват:

• тежка плацентарна недостатъчност;
• прееклампсия;
• хромозомни или генетични аномалии;
• структурни аномалии;
• някои инфекции;
• майчини заболявания.

SMFM препоръчва при ранно FGR подробна ехографска оценка, тъй като значима част от тези случаи могат да бъдат свързани с фетални или хромозомни аномалии.

9Късен FGR

При късния FGR плодът може да изглежда относително добре, но да има признаци на плацентарна дисфункция.

Тук динамиката на растежа, Доплерът и цялостната оценка на плода са особено важни.

10Какво ни казва Доплерът на пъпната артерия?

При FGR Доплерът на пъпната артерия е един от най-важните инструменти за проследяване.

Той ни позволява да оценим съпротивлението в плацентарната циркулация.

С напредването на плацентарната недостатъчност могат да се появят:

• повишено съпротивление;
• намален диастолен кръвоток;
• липсващ краен диастолен кръвоток;
• обратен краен диастолен кръвоток.

Тези находки не са просто числа.

Те могат да показват, че плацентата започва да функционира все по-трудно.

SMFM препоръчва по-често Доплерово проследяване при намален диастолен кръвоток и още по-интензивно наблюдение при липсващ или обратен краен диастолен кръвоток.

11Какво става с плода, когато плацентата не работи оптимално?

Плодът разполага с механизми за адаптация.

Когато получаването на кислород стане ограничено, кръвообращението може да се преразпредели към жизненоважни органи, особено към мозъка.

Това е причината при определени ситуации да оценяваме и:

• средната мозъчна артерия;
• cerebroplacental ratio;
• ductus venosus.

Тези показатели не се използват еднакво при всички пациентки и тяхната роля зависи от гестационната възраст и конкретния клиничен сценарий. Международните ръководства се различават по отношение на рутинното им използване.

Как оценяваме околоплодните води?

Количество на околоплодните води също е част от общата оценка.

Намаляването им може да бъде свързано с плацентарна недостатъчност и FGR.

Но и тук:

една находка сама по себе си не определя поведението.

Оценяваме я заедно с:

• растежа;
• Доплера;
• феталното състояние;
• гестационната възраст;
• майчиното състояние.

Връзката между FGR и прееклампсия

FGR и прееклампсията често имат обща основа:

12нарушена плацентация.

Затова пациентка с FGR трябва да бъде наблюдавана и за развитие на:

• високо кръвно налягане;
• протеинурия;
• прееклампсия;
• HELLP синдром.

Това е още една причина оценката да не бъде ограничена само до плода.

Наблюдаваме едновременно майката, плацентата и детето.

13Кога трябва да увеличим честотата на наблюдението?

Няма един график, който да е подходящ за всички пациентки.

Честотата се определя според:

• гестационната възраст;
• предполагаемото тегло;
• тежестта на FGR;
• Доплера на пъпната артерия;
• останалите Доплерови показатели;
• околоплодните води;
• CTG/NST;
• състоянието на майката.

При диагностициран FGR SMFM препоръчва серийно проследяване на пъпната артерия и увеличаване на честотата при патологични находки.

Кога е необходимо раждане?

Това е един от най-важните въпроси.

Целта не е:

„Да задържим бебето възможно най-дълго.“

Целта е:

„Да определим момента, в който рискът от продължаване на бременността стане по-голям от риска от раждането.“

При нормален пъпно-артериален Доплер и FGR с предполагаемо тегло между 3-и и 10-и персентил SMFM препоръчва раждане около 38–39 г.с. При тежък FGR или намален диастолен кръвоток без липсващ/обратен поток – около 37 г.с. При липсващ или обратен диастолен поток срокът се измества значително по-рано и изисква много по-интензивно наблюдение.

Тези срокове не са „автоматична рецепта“. Те трябва да бъдат интерпретирани в контекста на цялата клинична картина.

14Кортикостероиди и неврозащита

Ако поради FGR се очаква преждевременно раждане, може да има показания за:

• антенатални кортикостероиди за белодробно съзряване;
• магнезиев сулфат за фетална неврозащита при много ранно раждане.

SMFM препоръчва кортикостероиди при очаквано преждевременно раждане в съответните гестационни периоди и магнезиев сулфат при вероятно раждане преди 32 г.с.

15FGR не означава задължително цезарово сечение

Начинът на раждане се определя според:

• гестационната възраст;
• феталното състояние;
• Доплеровите показатели;
• CTG;
• положението на плода;
• акушерската ситуация.

При тежко FGR с патологични Доплерови показатели вероятността за цезарово сечение може да бъде по-висока, но самият факт, че плодът е малък, не е автоматично показание за цезарово сечение.

16Какво следва след раждането?

При новородено с FGR е важно да се проследят:

• адаптацията след раждането;
• кръвната захар;
• телесната температура;
• храненето;
• теглото;
• други показатели според гестационната възраст и причината за FGR.

При ранно или тежко FGR може да е необходима неонатологична оценка.

17Международни препоръки

SMFM Consult Series #52 е основен американски документ за диагнозата и поведението при FGR и е потвърден отново през 2024 г.

ISUOG има отделни Practice Guidelines за диагностика и лечение на SGA/FGR и отделни препоръки за Доплеровото изследване в акушерството.

Важно е да се има предвид, че SMFM и ISUOG не използват напълно идентични алгоритми за всички Доплерови показатели, особено при ранния FGR. Затова окончателното поведение трябва да бъде индивидуализирано.

18Моят подход

При проследяването на една високорискова бременност аз не искам да разбера за проблема едва когато плодът вече е значително изостанал в растежа.

19Искам да наблюдавам процеса.

Затова при всеки ехографски преглед извършвам Доплерова оценка на маточните артерии, наред с цялостната ехографска оценка.

Когато има съмнение за плацентарна недостатъчност или FGR, проследяването се разширява с целенасочена оценка на фетоплацентарния кръвоток, преди всичко чрез Доплер на пъпната артерия, а при показания – и на други фетални съдове.

Така можем да наблюдаваме последователно:

кръвоснабдяването на матката → функцията на плацентата → растежа на плода → адаптацията на плода.

Това е много повече от еднократно измерване на теглото.

Най-важното за бъдещите родители

Малък плод не означава непременно болен плод.

Но малкият плод трябва да бъде правилно оценен.

Нашата задача е да разберем:

Дали детето просто е малко по природа, или плацентата не успява да осигури необходимите условия за неговия растеж.

Когато това бъде установено навреме, можем:

• да увеличим честотата на наблюдението;
• да следим Доплеровите показатели;
• да наблюдаваме растежа;
• да следим майката за прееклампсия;
• да подготвим родителите;
• да определим оптималния момент за раждане.

Това е същността на моя подход към високорисковата бременност – не да чакаме плодът да се влоши, а да проследяваме системно процеса, който може да доведе до това.

И именно затова редовният ултразвуков и Доплеров контрол има централно място в проследяването на високорисковата бременност.