Плацентарни нарушения – предлежаща плацента и placenta accreta spectrum

11. Какво представлява предлежащата плацента?

Плацентата обичайно се прикрепва към горната или средната част на матката. Когато тя е разположена ниско, близо до вътрешния отвор на маточната шийка, говорим за ниско разположена плацента; когато достига или покрива вътрешния цервикален отвор, говорим за placenta praevia – предлежаща плацента.

Това е важно не само заради начина на раждане, а преди всичко заради риска от кървене през втората половина на бременността.

2. Ниско разположената плацента в средата на бременността не означава непременно предлежаща плацента в края

Това бих подчертал много силно за пациентите.

При ехографския преглед около 20–22 г.с. може да се установи ниско разположена плацента.

В огромна част от случаите с напредването на бременността плацентата вече не е ниско разположена спрямо вътрешния отвор на шийката. RCOG посочва, че около 9 от 10 жени с ниско разположена плацента при 20-седмичния преглед вече нямат тази находка при последващото изследване.

Затова:

ниско разположена плацента в 20-та седмица не трябва автоматично да се превръща в диагноза „предлежаща плацента до края на бременността“.

Трябва да проследим нейното положение.

23. Как проследяваме плацентата?

Тук бихме поставили специален акцент върху трансвагиналната ехография.

Тя е безопасна и позволява много по-точно да се определи:

• разстоянието между долния ръб на плацентата и вътрешния отвор на цервикалния канал;
• дали плацентата покрива вътрешния отвор;
• дължината на шийката;
• при рискови пациентки – ехографски белези за placenta accreta spectrum.

RCOG препоръчва при ниско разположена плацента да има последваща оценка, като трансвагиналният ултразвук е важна част от уточняването на плацентарната позиция.

34. Най-важният симптом: кървене

При предлежаща плацента характерният симптом е вагинално кървене през втората половина на бременността, често без болка.

Именно това трябва да бъде много ясно обяснено на пациентката:

4Всяко кървене през втората половина на бременността изисква медицинска оценка.

При placenta praevia кървенето може да бъде внезапно и обилно и да представлява риск едновременно за майката и плода.

Тук не бих искал сайтът да дава указания за самостоятелно изчакване или наблюдение вкъщи.

55. Кои жени са с по-висок риск?

Рискът от placenta praevia е по-висок при:

• предходно цезарово сечение;
• предходни операции на матката;
• асистирана репродукция;
• многоплодна бременност;
• някои предходни плацентарни усложнения;
• тютюнопушене и други фактори.

Особено важна е комбинацията:

6предлежаща плацента + белег от предходно цезарово сечение.

Тогава трябва да мислим не само за placenta praevia, но и за placenta accreta spectrum. RCOG подчертава именно връзката между тези състояния, като актуалната му препоръка от 2026 г. разширява вниманието и към други маточни операции, включително миомектомия.

76. Placenta accreta spectrum – защо това е толкова важно?

Тук бих отделил достатъчно място, защото това е една от най-сериозните плацентарни патологии.

При placenta accreta spectrum (PAS) плацентата е патологично прикрепена или навлиза необичайно дълбоко в маточната стена.

В спектъра се включват:

• placenta accreta;
• placenta increta;
• placenta percreta.

Основният проблем е, че при раждането плацентата може да не се отдели нормално и да възникне масивно акушерско кръвотечение.

ACOG подчертава, че пренаталното диагностициране е изключително важно и че изходите са по-добри, когато раждането е планирано предварително в подходящо ниво на специализирана медицинска помощ.

87. Не само цезаровото сечение е рисков фактор

Това е актуален момент, който според мен е важно да присъства в сайта Ви.

При PAS трябва да се вземе предвид не само предходното цезарово сечение, но и други интервенции върху матката.

Актуалната RCOG препоръка от 2026 г. специално посочва като възможни рискови фактори:

• кюретаж;
• хистероскопски операции;
• ендометриална аблация;
• емболизация на маточните артерии;
• миомектомия.

Това е много хубава връзка с вече разработената от нас тема „Миома на матката и последваща бременност“.

98. Как се поставя диагнозата?

Основният метод е ултразвуковото изследване.

При пациентка с рискови фактори трябва целенасочено да се търсят ехографски признаци на PAS.

Това е една от ситуациите, в които Вашата философия за системното ултразвуково проследяване има особено силно значение.

Не чакаме раждането, за да разберем, че плацентата е патологично прикрепена.

10Опитваме се да поставим диагнозата преди раждането.

При високорискова пациентка ехографската оценка трябва да бъде извършена от специалист с опит в диагностиката на PAS. ACOG подчертава именно ролята на експертната ултразвукова оценка при жени с рискови фактори.

9. Какво правим, ако установим placenta accreta spectrum?

Тук трябва да бъде много ясно:

11Не оставяме пациентката просто за „по-чести прегледи“.

При висока вероятност за PAS е необходимо:

• специализирана ехографска оценка;
• мултидисциплинарен план;
• планиране на раждането в подходящо специализирано лечебно заведение;
• наличие на опитен акушерски екип;
• анестезиологичен екип;
• възможност за масивна трансфузия;
• готовност за контрол на тежко акушерско кръвотечение;
• индивидуален план според конкретната анатомия и степента на инвазия.

RCOG в актуализираната си препоръка от 2026 г. също подчертава необходимостта от експертен мултидисциплинарен екип и раждане в специализиран център при висока вероятност за PAS.

1210. А какво означава това за начина на раждане?

При placenta praevia, която продължава да покрива или да блокира родовия канал, вагиналното раждане обичайно не е безопасният вариант и се планира цезарово сечение.

Но при PAS въпросът е още по-сложен.

При потвърден или силно подозрителен PAS раждането трябва да бъде планирано предварително, а не да се стига до спешна операция при започнало кървене или раждане.

ACOG подчертава, че резултатите са най-добри, когато PAS бъде диагностициран антенатално и раждането се извърши в специализирано звено преди началото на раждането или тежкото кървене.

11. Моят подход

Тук бихме поставили Вашата философия много ясно:

13Предлежаща плацента не означава непременно усложнено раждане.

Ключовото е да знаем:

• къде се намира плацентата;
• как се променя позицията ѝ с напредването на бременността;
• има ли кървене;
• има ли белег на матката;
• има ли рискови фактори за PAS;
• има ли ехографски белези за патологично прикрепване;
• къде и как трябва да бъде планирано раждането.

При правилно проследяване можем да превърнем ситуацията от непредвидена спешност в предварително планирано раждане с подготвен екип.

„Предлежаща плацента не означава непременно, че бременността ще завърши с усложнение. Когато плацентата бъде локализирана и проследена своевременно, а при рисковите пациентки бъде изключено или потвърдено патологичното ѝ прикрепване, раждането може да бъде планирано и проведено при максимална безопасност за майката и детето.“