Исхмико-цервикална недостатъчност и скъсена маточна шийка

1Кои жени могат да бъдат с повишен риск?

По-специално внимание може да бъде необходимо при жени с:

• предходно спонтанно преждевременно раждане;
• предходна загуба на бременност във втория триместър;
• предходна бременност, при която е установена цервикална недостатъчност;
• предходен серклаж;
• операции или процедури върху маточната шийка;
• някои вродени особености на матката или шийката;
• предходна травма на шийката;
• установено скъсяване на шийката в настоящата бременност;
• други фактори, които могат да увеличат риска от преждевременно раждане.

Наличието на рисков фактор не означава, че усложнението непременно ще се развие.

То означава, че е необходимо да знаем какво да наблюдаваме и кога да го наблюдаваме.

2Ултразвуковото измерване на маточната шийка

Един от най-надеждните методи за оценка на дължината на маточната шийка е трансвагиналното ултразвуково изследване.

То позволява прецизно измерване на шийката и оценка на нейната форма и състояние.

Особено важно е измерването да бъде извършено по стандартизиран начин, защото малките разлики в техниката могат да доведат до различни резултати.

При определени пациентки може да бъде необходимо не еднократно измерване, а проследяване на дължината на шийката във времето.

Така можем да установим дали шийката остава стабилна или има тенденция към прогресивно скъсяване.

3Късата маточна шийка не означава автоматично серклаж

Това е един от най-важните моменти, които трябва да бъдат разбрани от пациентките.

Установяването на скъсена маточна шийка само по себе си не означава, че трябва незабавно да бъде поставен серклаж.

Медицинското поведение зависи от редица фактори:

• гестационната седмица;
• точната дължина на шийката;
• начинът на измерване;
• има ли промяна във времето;
• има ли отваряне на маточната шийка;
• има ли предходно спонтанно преждевременно раждане;
• има ли други рискови фактори;
• има ли симптоми или данни за започващ процес на преждевременно раждане.

При някои пациентки подходящото поведение е наблюдение, при други може да бъде препоръчан вагинален прогестерон, а при определени ситуации може да се обсъди серклаж.

Затова решението трябва да бъде индивидуално, а не основано само на една измерена стойност.

4Какво представлява серклажът?

Серклажът представлява поставяне на шев около маточната шийка с цел да се подпомогне нейното затваряне и да се намали рискът от преждевременно отваряне в подходящо подбрани случаи.

Съществуват различни подходи и различни показания за извършването му.

При някои пациентки серклажът може да бъде обсъден на базата на акушерската история. В други ситуации решението се основава на промени, установени при настоящата бременност.

При жени с определени обстоятелства, включително някои случаи след неуспешен предходен трансвагинален серклаж, може да бъде обсъден и трансабдоминален серклаж.

Това са решения, които трябва да бъдат вземани след подробна оценка на конкретната пациентка.

5Проследяването е по-важно от еднократния резултат

При съмнение за проблем с маточната шийка особено значение има проследяването в динамика.

Еднократното измерване показва състоянието в конкретния момент. Последователните измервания ни дават информация как се развива ситуацията.

При подходящо подбрани пациентки проследяването може да включва:

• трансвагинална оценка на цервикалната дължина;
• оценка на формата на вътрешния цервикален отвор;
• проследяване на промяната във времето;
• оценка на останалите фактори за преждевременно раждане;
• наблюдение за симптоми или други клинични признаци.

Този подход позволява медицинското поведение да бъде адаптирано според развитието на бременността.

6Какво означава това за бъдещата майка?

Диагнозата „къса шийка“ често предизвиква силна тревожност.

Важно е пациентката да знае, че една измерена стойност не определя сама по себе си изхода на бременността.

От значение са гестационната седмица, акушерската история, начинът на измерване, наличието или липсата на дилатация и промените в състоянието на шийката във времето.

Затова вместо да се фокусираме само върху числото от ехографския преглед, трябва да оценим цялостната клинична ситуация.

7Кога е необходима незабавна медицинска оценка?

При пациентки с риск за преждевременно раждане е важно да се реагира своевременно при появата на симптоми като:

• регулярни или болезнени маточни контракции;
• усещане за натиск ниско в таза;
• вагинално кървене;
• изтичане на околоплодна течност;
• внезапна промяна във вагиналното течение;
• болка в кръста или таза, особено когато е нова или се засилва.

При такива симптоми е необходима своевременна акушерска оценка.

8Какво препоръчват съвременните препоръки на Society for Maternal-Fetal Medicine?

При оценката и проследяването на скъсена маточна шийка се придържам към принципите на съвременната медицина, основана на доказателства. Препоръките на Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) подчертават значението на трансвагиналното измерване на цервикалната дължина, когато резултатът ще бъде използван за вземане на терапевтично решение.

При едноплодна бременност при жена без предходно спонтанно преждевременно раждане SMFM определя среднотриместърна цервикална дължина ≤25 mm като критерий за „къса маточна шийка“. При асимптомни пациентки с дължина ≤20 mm преди 24-та гестационна седмица се препоръчва вагинален прогестерон. При стойности 21–25 mm приложението му може да бъде обсъдено индивидуално. (SMFM Publications)

Особено важно е, че при жена без анамнеза за спонтанно преждевременно раждане наличието на къса шийка между 10 и 25 mm само по себе си не е показание за рутинно поставяне на серклаж, ако няма дилатация на маточната шийка. SMFM също не препоръчва рутинното използване на цервикален песар при тази ситуация. (SMFM Publications)

Тези препоръки показват защо е необходимо да се оценява цялата клинична ситуация, а не само една стойност от ехографския преглед.

9Кога подходът е различен?

При жена с предходно спонтанно преждевременно раждане или с анамнеза за предходен серклаж оценката е различна и трябва да бъде съобразена с индивидуалния риск.

Съществуват и специални ситуации, при които се обсъжда трансабдоминален серклаж. Според SMFM той може да бъде предложен например на пациентки с предходен трансвагинален серклаж и последващо спонтанно едноплодно раждане преди 28-та гестационна седмица. При подходящи пациентки трансабдоминалният серклаж може да бъде извършен преди бременността или в първия триместър; в определени случаи може да бъде обсъден и преди 22-ра гестационна седмица. (SMFM Publications)

При наличие на трансабдоминален серклаж SMFM не препоръчва рутинно проследяване на цервикалната дължина чрез трансвагинален ултразвук. Препоръките включват и консултация със специалист по майчино-фетална медицина при пациентки, които са потенциални кандидати за такъв тип серклаж. (SMFM Publications)

10Проследяване вместо автоматично лечение

Тези препоръки подкрепят един от основните принципи в моя подход:

Не всяка пациентка с къса маточна шийка се нуждае от серклаж. Не всяка пациентка с рискова анамнеза има еднакъв риск.

Решението трябва да се основава на гестационната седмица, акушерската история, точната цервикална дължина, наличието или липсата на дилатация, симптомите и развитието на състоянието във времето.

Затова при подходящите пациентки редовното и стандартизирано ултразвуково проследяване има ключово значение.

Важно е също да се отбележи, че рутинното ограничаване на физическата активност или залежаването не се препоръчва от SMFM като стандартна профилактика на преждевременното раждане при скъсена маточна шийка. (SMFM Publications)

Това позволява поведението да бъде индивидуализирано и да се избягват ненужни интервенции, когато няма доказана полза от тях.

11Моята цел при проследяването

При пациентки с риск за исхмико-цервикална недостатъчност целта не е да се постави етикет „рискова бременност“, а да се определи реалният риск за конкретната пациентка и да се проследява правилно неговото развитие.

При необходимост се използват серийни ултразвукови изследвания, а поведението се променя според получените резултати и развитието на бременността.

Някои пациентки ще се нуждаят само от наблюдение. При други може да се наложи медикаментозно лечение или оперативна намеса.

Правилното решение зависи от правилната оценка на риска в правилния момент.

И тук водещият принцип е същият:

Не всяка къса маточна шийка води до преждевременно раждане. Не всяка пациентка с рискова анамнеза се нуждае от еднакво лечение. Но всяка пациентка, при която съществува риск, заслужава внимателно, системно и индивидуално проследяване.