Холестаза на бременността

1сърбеж по кожата без първичен обрив.

Често сърбежът е по-силен:

• по дланите;
• по ходилата;
• през нощта.

Но може да бъде генерализиран и не трябва да отхвърляме диагнозата само защото сърбежът не е локализиран на типично място.

При бременна жена с новопоявил се необясним сърбеж трябва да се прецени дали е необходимо изследване на:

• общи жлъчни киселини;
• чернодробни трансаминази;
• други показатели според клиничната ситуация.

SMFM препоръчва при съмнение за ICP да бъдат изследвани серумните жлъчни киселини и чернодробните трансаминази. (SMFM Publications)

2Жлъчните киселини са ключът към диагнозата и оценката на риска

Холестазата не трябва да бъде диагностицирана само въз основа на сърбежа.

Необходимо е да знаем каква е концентрацията на жлъчните киселини.

RCOG разделя холестазата според пиковата концентрация на жлъчните киселини на:

• лека: 19–39 μmol/L;
• умерена: 40–99 μmol/L;
• тежка: ≥100 μmol/L. (Кралски колеж по акушерство и гинекология)

Това разграничение е важно, защото рискът за плода не е еднакъв при всички пациентки.

Колкото по-висока е концентрацията на жлъчните киселини, толкова по-внимателно трябва да бъде планирано проследяването и моментът на раждането.

3Нормални първоначални изследвания не изключват холестаза

Това е важен практически момент.

Сърбежът може да се появи преди жлъчните киселини да се повишат.

Затова при продължаващ типичен сърбеж и първоначално нормални резултати трябва да бъде преценено повторно изследване.

SMFM отбелязва, че сърбежът може да предхожда повишението на жлъчните киселини с няколко седмици. (cdn.smfm.org.s3.amazonaws.com)

Следователно:

„Изследването е нормално, следователно няма холестаза“ не винаги е правилният извод.

При продължаващи симптоми е необходимо клинично проследяване и повторна лабораторна оценка.

4Не всеки сърбеж при бременност е холестаза

Това също е важно.

Сърбежът по време на бременност може да има множество други причини.

Необходимо е да бъдат разграничени:

• дерматологични заболявания;
• атопични състояния;
• полиморфна ерупция на бременността;
• медикаментозни реакции;
• чернодробни заболявания;
• заболявания на жлъчните пътища;
• други системни заболявания.

При атипична клинична картина или ранно и тежко начало може да са необходими допълнителни изследвания.

RCOG препоръчва допълнителна лабораторна или образна диагностика при атипични симптоми, съпътстващи заболявания или ранна тежка форма на холестаза. (Obstetrics and Gynecology)

5Какво означава холестазата за майката?

За майката холестазата обикновено не представлява тежко заболяване и след раждането симптомите най-често отзвучават.

Сърбежът обаче може да бъде изключително силен и да доведе до:

• тежко нарушаване на съня;
• физическо изтощение;
• тревожност;
• значително намаляване на качеството на живот.

Затова лечението не трябва да бъде пренебрегвано.

Но при холестазата имаме особеност:

лекуването на симптомите при майката и намаляването на риска за плода са две свързани, но различни цели.

6Урсодезоксихолевата киселина

SMFM препоръчва урсодезоксихолевата киселина (UDCA) като първа линия за лечение на майчините симптоми при холестаза на бременността. (SMFM Publications)

Тя може да подобри сърбежа и лабораторните показатели при част от пациентките.

Важно е обаче пациентката да разбере:

подобряването на сърбежа не означава автоматично, че рискът за плода е изчезнал.

Затова медикаментозното лечение не замества акушерското проследяване и индивидуалната оценка на момента за раждане.

7Колко често трябва да изследваме жлъчните киселини?

Тук трябва да се избягва автоматичното назначаване на едни и същи изследвания на еднакви интервали при всички пациентки.

SMFM отбелязва, че рутинното седмично изследване на жлъчните киселини не се препоръчва, макар че повторното изследване може да бъде полезно в определени ситуации, особено при тежка холестаза и при планиране на момента на раждането. (cdn.smfm.org.s3.amazonaws.com)

Следователно честотата на изследванията трябва да бъде индивидуализирана.

8Най-важният въпрос: какъв е рискът за плода?

При холестаза основният акушерски проблем е потенциалният риск от:

• преждевременно раждане;
• мекониум в околоплодните води;
• фетален дистрес;
• вътреутробна смърт.

Рискът е особено свързан с високите нива на жлъчните киселини, като при стойности ≥100 μmol/L рискът от мъртво раждане се увеличава значително. (SMFM Publications)

Това е причината при холестаза да не се ограничаваме до наблюдение на симптомите.

9Ултразвуковото проследяване

Ултразвуковото изследване има място в цялостното проследяване на бременността.

Може да бъдат оценявани:

• растежът на плода;
• количеството околоплодни води;
• плацентата;
• доплеровите показатели при показания;
• общото състояние на плода.

Но има едно много важно уточнение:

10нормалният ултразвуков преглед не изключва риска от внезапно усложнение при холестаза.

Затова не трябва да казваме на пациентката:

„Ехографът е нормален, следователно всичко е наред.“

Ултразвукът е част от проследяването, но решението за поведението при холестаза се основава и на жлъчните киселини, гестационната възраст, симптомите и останалата клинична картина.

11Фетално мониториране

При установена холестаза може да бъде започнато антенатално фетално наблюдение в момент, когато резултатът от патологично изследване би довел до предприемане на раждане.

SMFM предлага това да бъде съобразено с гестационната възраст и индивидуалната ситуация. (SMFM Publications)

Но трябва да подчертаем ограничението на този подход:

нормалният NST/CTG не може надеждно да предскаже всички случаи на внезапна вътреутробна смърт при холестаза.

Има описани случаи на неблагоприятен изход скоро след нормален фетален тест. (cdn.smfm.org.s3.amazonaws.com)

Това е една от причините правилното определяне на момента за раждане да има толкова голямо значение.

Кога трябва да се роди бебето?

Това е едно от най-важните решения при холестазата.

Според SMFM:

12При жлъчни киселини ≥100 μmol/L

Препоръчва се да бъде предложено раждане на 36+0 гестационна седмица, тъй като около тази гестационна възраст рискът от мъртво раждане се увеличава значително. (SMFM Publications)

13При жлъчни киселини <100 μmol/L

SMFM препоръчва раждането да бъде планирано в интервала 36+0 до 39+0 гестационни седмици, като конкретният момент се определя според индивидуалната ситуация. (SMFM Publications)

RCOG използва сходна концепция, но препоръките му за момента на раждане са по-нюансирани според нивото на жлъчните киселини и наличието на други рискови фактори. При жлъчни киселини ≥100 μmol/L може да бъде предложено планирано раждане около 35–36 седмици, докато при 40–99 μmol/L при липса на други рискови фактори може да се обсъди раждане около 38–39 седмици. (Кралски колеж по акушерство и гинекология)

Това е добър пример защо международните препоръки трябва да бъдат познаваеми, но и индивидуализирани към конкретната пациентка.

14Кортикостероиди при по-ранно раждане

Ако се планира раждане преди 37+0 гестационна седмица и пациентката не е получила преди това антенатална кортикостероидна профилактика, SMFM препоръчва приложение на кортикостероиди за фетално белодробно съзряване. (SMFM Publications)

Това се вписва и в отделната тема, която вече разработихме за кортикостероидната профилактика при риск от преждевременно раждане.

15Не трябва да се предизвиква преждевременно раждане само заради сърбеж

При пациентка с клинично подозрение за холестаза, но без лабораторно потвърдени повишени жлъчни киселини, SMFM препоръчва да не се предприема раждане преди 37 гестационна седмица само въз основа на диагнозата. (SMFM Publications)

Това е много важен принцип:

симптомът трябва да бъде изследван, а решението за раждането трябва да бъде основано на доказан риск.

16Следродилно проследяване

Холестазата обикновено отзвучава след раждането.

Ако сърбежът или лабораторните отклонения продължават, трябва да се търси друга причина.

SMFM препоръчва при персистиращи симптоми 4–6 седмици след раждането да бъдат повторени биохимичните изследвания и при продължаващи отклонения пациентката да бъде насочена към специалист по чернодробни заболявания. (cdn.smfm.org.s3.amazonaws.com)

Следва да се обсъди и повишеният риск от повторна холестаза при бъдеща бременност.

17Холестаза и бъдеща бременност

При пациентка с предходна холестаза рискът от повторение при следваща бременност е повишен.

Това означава, че при следваща бременност трябва да се обърне внимание на:

• поява на сърбеж;
• жлъчни киселини;
• чернодробни показатели;
• предходната максимална стойност на жлъчните киселини;
• гестационната седмица, в която е възникнала холестазата;
• начина и момента на предходното раждане.

Така още в началото можем да създадем по-ясен план за наблюдение.

18Международни препоръки

SMFM Consult Series #53 е актуалният основен документ на американската организация за холестаза на бременността и е endorsed от ACOG. Документът е потвърден от SMFM през 2024 г. (SMFM Publications)

RCOG Green-top Guideline No. 43 от 2022 г. разделя ICP на лека, умерена и тежка според пиковите стойности на жлъчните киселини и подчертава необходимостта от споделено информирано решение относно проследяването и момента на раждането. (Кралски колеж по акушерство и гинекология)

Тези препоръки показват общия принцип:

нивото на жлъчните киселини трябва да бъде един от основните фактори при оценката на феталния риск и планирането на раждането.

19Моят подход

При бременна жена със сърбеж не бих искал да приемаме автоматично, че това е „нормално оплакване на бременността“.

Първо трябва да разберем:

Има ли холестаза?

Ако има:

Какви са жлъчните киселини?

След това:

Каква е гестационната възраст?

Има ли други рискови фактори?

Как се развива плодът?

Какво е състоянието на плацентата?

Има ли показания за фетално мониториране?

И най-важното:

Кога рискът от продължаване на бременността започва да надвишава риска от раждането?

Това е същността на индивидуализираното проследяване.

20Холестазата не трябва да се подценява, но не трябва и да създава ненужен страх

При правилно диагностициране и системно проследяване можем да определим кои пациентки са с по-висок риск и при кои може да се продължи бременността под наблюдение.

Не всяка пациентка със сърбеж има холестаза.

Не всяка пациентка с холестаза има еднакъв риск.

И не всяка пациентка трябва да бъде родоразрешена по едно и също време.

Моята цел е да определим риска възможно най-точно, да проследяваме майката и плода системно и да изберем момента на раждането така, че да постигнем най-добрия възможен баланс между зрелостта на плода и риска от продължаване на бременността.

Това е още един пример за моя основен принцип при високорисковата бременност:

не чакаме усложнението — оценяваме риска предварително, проследяваме го в динамика и предприемаме действие в правилния момент.