Хиперемезис гравидарум

1Кога нормалното гадене преминава в хиперемезис?

Не всяка бременна жена с повръщане има хиперемезис.

Трябва да оценим тежестта и последствията от симптомите.

Особено внимание изискват:

• невъзможност за приемане на достатъчно течности;
• невъзможност за хранене;
• многократно повръщане;
• загуба на тегло;
• признаци на дехидратация;
• слабост и замайване;
• намалено уриниране;
• електролитни нарушения;
• невъзможност пациентката да извършва нормалните си ежедневни дейности.

Съвременните подходи не се основават единствено на броя на повръщанията.

Важно е да оценим цялостното въздействие на заболяването върху пациентката.

2Hyperemesis Gravidarum и PUQE

За оценка на тежестта могат да бъдат използвани валидирани инструменти.

Един от тях е PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea).

Той оценява:

• продължителността на гаденето;
• честотата на повръщането;
• броя на епизодите на сухи напъни/ретчинг.

PUQE може да помогне при проследяването на тежестта на симптомите и ефекта от лечението.

Но скалата не трябва да замества клиничната оценка.

Пациентката може да бъде сериозно обезводнена или недохранена независимо от конкретния резултат по една скала.

3Какво трябва да изключим?

При тежко повръщане по време на бременност не трябва автоматично да поставяме диагноза „хиперемезис“.

Трябва да бъдат разгледани и други възможни причини:

• гастроентерит;
• заболявания на жлъчния мехур;
• панкреатит;
• хепатит;
• язвена болест;
• апендицит;
• инфекции на пикочните пътища/пиелонефрит;
• метаболитни заболявания;
• неврологични причини;
• лекарствени реакции;
• други състояния според клиничната картина.

При нетипично начало, силна коремна болка, температура, неврологични симптоми или други алармиращи признаци трябва да се търси алтернативна диагноза.

4Първата цел е да възстановим течностите

При тежко повръщане основният проблем може да бъде дехидратацията.

При необходимост от венозна рехидратация се оценяват:

• електролитите;
• бъбречната функция;
• степента на дехидратация;
• количеството урина;
• наличието на кетони;
• хранителният статус.

RCOG препоръчва при необходимост от венозна рехидратация да се използват подходящи интравенозни течности и да се проследяват електролитите. (rcog.org.uk)

5Тиаминът – малък витамин с огромно значение

При продължително повръщане и недостатъчно хранене съществува риск от дефицит на тиамин (витамин B1).

Тежкият дефицит може да доведе до енцефалопатия на Wernicke, която е сериозно и потенциално животозастрашаващо неврологично състояние.

Затова при продължително повръщане или продължителен недостатъчен прием на храна трябва да се осигури тиамин.

Особено важно:

Тиаминът трябва да бъде приложен преди декстроза при пациентка с продължително повръщане и риск от дефицит.

Това е един от практическите детайли, които не трябва да бъдат пропускани.

RCOG препоръчва тиамин при жени с продължително повръщане или при необходимост от венозно лечение, особено преди приложение на декстроза или парентерално хранене. (rcog.org.uk)

6Антиеметично лечение

При хиперемезис не трябва да чакаме пациентката да стане тежко обезводнена, преди да започнем лечение.

Използват се антиеметични медикаменти с доказана употреба по време на бременност.

Изборът зависи от:

• гестационната възраст;
• тежестта на симптомите;
• предходния ефект от медикаментите;
• противопоказанията;
• съпътстващите заболявания;
• възможността пациентката да приема медикамента през устата.

При недостатъчен ефект може да бъде необходимо комбиниране или последователно използване на различни медикаменти.

RCOG препоръчва при HG да се използват антиеметици и при необходимост да се комбинират медикаменти от различни класове. (rcog.org.uk)

7Необходимо е да лекуваме и причинените от повръщането усложнения

Хиперемезисът не се изчерпва с повръщането.

Продължителните симптоми могат да доведат до:

• хипокалиемия;
• хипонатриемия;
• дехидратация;
• бъбречни нарушения;
• кетоза;
• загуба на тегло;
• хранителни дефицити;
• запек;
• гастроезофагеални симптоми;
• слабост и мускулна загуба.

Затова лечението трябва да бъде насочено не само към спиране на повръщането, но и към възстановяване на хранителния и метаболитния баланс.

8Храненето е част от лечението

Когато пациентката започне да понася течности и храна, храненето трябва да бъде възстановено постепенно.

Обикновено е по-поносимо:

• често приемане на малки количества;
• храни, които пациентката понася;
• достатъчен прием на течности;
• избягване на индивидуалните провокиращи фактори.

При тежък или продължителен HG може да бъде необходимо участие на диетолог.

При невъзможност за адекватен прием през устата може да се обсъди ентерално хранене, а в крайни случаи — парентерално хранене.

9Кога е необходимо болнично лечение?

Хоспитализация може да бъде необходима, когато амбулаторното лечение не е достатъчно.

Сред причините могат да бъдат:

• тежка дехидратация;
• значими електролитни нарушения;
• невъзможност за прием на течности;
• продължаващо повръщане въпреки антиеметична терапия;
• значима загуба на тегло;
• бъбречни нарушения;
• тежък хранителен дефицит;
• необходимост от венозна терапия;
• съпътстващо заболяване, което усложнява състоянието.

RCOG препоръчва болнично лечение при пациентки, които са дехидратирани или не могат да задържат течности или медикаменти през устата, както и при значима загуба на тегло или други клинични показания. (rcog.org.uk)

10Как влияе хиперемезисът върху плода?

При леко до умерено гадене и повръщане обичайно не очакваме значим неблагоприятен ефект върху плода.

При тежък и продължителен HG обаче могат да възникнат:

• недостатъчно хранене на майката;
• значима загуба на тегло;
• хранителни дефицити;
• риск от ограничение на феталния растеж.

Затова при тежък или продължителен хиперемезис може да бъде необходимо серийно ултразвуково проследяване на растежа на плода.

Тук отново се връщаме към основния принцип на високорисковата бременност:

не е достатъчно да лекуваме симптома на майката — трябва да проследим и неговото отражение върху плода.

11Ултразвуково проследяване

В зависимост от тежестта и продължителността на HG могат да бъдат проследявани:

• феталният растеж;
• феталната биометрия;
• количеството околоплодни води;
• плацентата;
• при показания — доплеровият кръвоток.

Не всяка пациентка с гадене и повръщане има нужда от допълнителни ехографски изследвания.

При тежък, продължителен или усложнен HG обаче серийното проследяване може да бъде важно.

12Психологическото въздействие

Това е аспект, който често се подценява.

Хиперемезисът може да доведе до:

• социална изолация;
• невъзможност за работа;
• нарушение на съня;
• тревожност;
• депресивни симптоми;
• усещане за безпомощност;
• страх от продължаване на бременността;
• напрежение в семейството.

Пациентката може да бъде физически изтощена и едновременно с това да изпитва вина, че „не се справя“.

Важно е да бъде ясно казано:

Това не е слабост и не е липса на желание за бременност. Това е медицинско състояние.

RCOG препоръчва психосоциалното въздействие на NVP/HG да бъде оценявано като част от грижата. (rcog.org.uk)

13Интегриран подход

При тежък хиперемезис може да бъде необходимо участие на:

• акушер-гинеколог;
• специалист по майчино-фетална медицина;
• интернист;
• диетолог;
• при необходимост — гастроентеролог;
• психолог или психиатър при значимо психично страдание;
• други специалисти според усложненията.

Тук отново целта не е пациентката да бъде „прехвърляна“ между специалисти.

Целта е да има един общ план.

14Кога трябва да мислим за други заболявания?

При определени клинични ситуации хиперемезисът може да бъде свързан с други състояния или да бъде необходимо да се изключат:

• тиреоидни нарушения;
• многоплодна бременност;
• трофобластна болест;
• гастроинтестинални заболявания;
• метаболитни заболявания.

Например при тежко повръщане могат да се установят преходни промени в тиреоидните показатели.

Те трябва да бъдат интерпретирани в контекста на клиничната картина, а не автоматично да се приема, че всяка отклонена стойност означава първично заболяване на щитовидната жлеза.

15Международни препоръки

RCOG Green-top Guideline No. 69 разглежда гаденето и повръщането по време на бременност и хиперемезис гравидарум като състояния, при които трябва да се използва степенуван подход — оценка на тежестта, рехидратация, антиеметична терапия, профилактика на хранителните дефицити и при необходимост болнично лечение. (rcog.org.uk)

ACOG също разглежда ранното лечение на гаденето и повръщането като важна част от грижата, като подчертава значението на своевременното лечение и подходящия избор на медикаменти по време на бременност. (acog.org)

16Моят подход

При пациентка с тежко гадене и повръщане не бих искал да чуваме:

„Това е нормално, всички бременни повръщат.“

Първо трябва да определим:

Може ли пациентката да приема течности?

Може ли да се храни?

Губи ли тегло?

Има ли дехидратация?

Има ли електролитни нарушения?

Има ли хранителен дефицит?

17Как се развива плодът?

След това определяме интензивността на лечението.

При необходимост действаме бързо с рехидратация, антиеметична терапия и корекция на хранителните дефицити.

При продължително повръщане мислим своевременно за тиаминов дефицит, а при тежко състояние — за необходимост от болнично лечение.

Не трябва да чакаме пациентката да се изтощи напълно

Хиперемезисът може постепенно да доведе до значително физическо и психическо изтощение.

Затова е важно лечението да започне навреме.

Колкото по-рано възстановим хидратацията, храненето и контрола на повръщането, толкова по-малка е вероятността да се стигне до тежки усложнения.

При продължително или тежко протичане проследяваме не само майката, но и растежа и състоянието на плода.

Хиперемезисът не трябва да се приема като неизбежна част от бременността

Тежкото гадене и повръщане е реално медицинско състояние.

То трябва да бъде разпознато, оценено и лекувано.

Моята цел е пациентката да не бъде оставена да страда до момента, в който вече е тежко обезводнена или недохранена.

Ранното разпознаване, своевременното лечение и системното проследяване на майката и плода позволяват в много случаи бременността да продължи успешно.

Това е и основният ми принцип при високорисковата бременност:

да разпознаем проблема навреме, да определим реалния риск, да приложим правилното лечение и да проследяваме резултата — както при майката, така и при плода.