Бременност при тромбофилия и други нарушения на кръвосъсирването

1Наследствени тромбофилии

Те са свързани с генетични особености на системата на кръвосъсирването.

Сред тях са:

• Factor V Leiden;
• мутация на протромбиновия ген;
• дефицит на антитромбин;
• дефицит на протеин C;
• дефицит на протеин S;
• някои комбинирани тромбофилии.

Тези състояния не са равнозначни по отношение на риска.

Например носителството на една хетерозиготна мутация може да има съвсем различно значение от хомозиготно състояние или комбинирана тромбофилия.

2Придобити тромбофилии

Най-важната придобита тромбофилия, свързана с бременността, е антифосфолипидният синдром (APS).

Той представлява автоимунно състояние, при което могат да се появят тромбози и определени акушерски усложнения.

Диагнозата не се поставя само въз основа на един положителен лабораторен резултат. Необходимо е съчетание от подходящи клинични и лабораторни критерии.

3Най-важният въпрос е: имала ли е пациентката тромбоза?

При оценката на риска особено значение има личната анамнеза за венозна тромбоемболия.

Необходимо е да се изясни:

• имала ли е пациентката дълбока венозна тромбоза;
• имала ли е белодробна емболия;
• кога е настъпила тромбозата;
• била ли е свързана с операция, обездвижване или друга временна причина;
• била ли е свързана с бременност или хормонална терапия;
• има ли фамилна анамнеза за тромбози;
• установена ли е тромбофилия;
• провежда ли пациентката постоянно антикоагулантно лечение.

Тази информация често е по-важна за определяне на поведението от самото наличие на определена генетична мутация.

4Кога има смисъл от изследване за тромбофилия?

Това е един от най-честите въпроси.

Не е необходимо всяка бременна жена да бъде изследвана за всички възможни тромбофилии.

ACOG подчертава, че доказателствата за връзката между наследствените тромбофилии и неблагоприятните изходи на бременността са ограничени и че изследването трябва да бъде насочено към пациентки, при които резултатът би променил медицинското поведение. (ACOG)

При преценката се вземат предвид:

• лична анамнеза за тромбоза;
• фамилна анамнеза;
• характеристиките на предходните тромбози;
• възрастта при настъпване на тромбозата;
• известна тромбофилия в семейството;
• предходни акушерски усложнения;
• наличие на автоимунно заболяване.

5Изследването трябва да има клинична цел.

Няма смисъл да откриваме лабораторна находка, ако предварително знаем, че резултатът няма да промени поведението.

6Бременност при предходна тромбоза

При жена, която е преживяла венозна тромбоемболия, рискът по време на бременност трябва да бъде оценен индивидуално.

От значение е причината за предходната тромбоза.

При предходна непровокирана тромбоза или тромбоза, свързана с хормонален фактор, ASH препоръчва антенатална антикоагулантна профилактика при пациентки, които не приемат дългосрочно антикоагулантно лечение. При предходна тромбоза, свързана с преходен нехормонален рисков фактор и при липса на други рискови фактори, ASH допуска клинично наблюдение без рутинна антенатална профилактика. (Ash Publications)

След раждането рискът от тромбоза се повишава допълнително и ASH препоръчва следродилна антикоагулантна профилактика при жени с анамнеза за VTE. (Ash Publications)

Тези решения трябва да бъдат индивидуализирани и съгласувани със специалист по хематология, когато е необходимо.

7Нискомолекулен хепарин по време на бременност

Когато е показана антикоагулантна профилактика или лечение, нискомолекулният хепарин (LMWH) е един от основните използвани антикоагуланти по време на бременност.

При доказана остра венозна тромбоемболия ASH препоръчва LMWH пред нефракциониран хепарин. (Ash Publications)

Важно е да се различават:

профилактична доза

от

8терапевтична доза.

Терапевтичните дози се използват при лечение на установена тромбоза, докато профилактичните дози се използват при определени пациентки с повишен риск.

Не трябва да се приема, че по-високата доза е „по-добра профилактика“.

Изборът на дозата се определя от показанието, телесното тегло, анамнезата, бъбречната функция и индивидуалния риск.

9Тромбофилия и аспирин – хепаринът не е същото

Често пациентките смесват ролята на аспирина и хепарина.

Това са различни лекарства и действат по различни механизми.

Аспиринът има основно антитромбоцитно действие.

Нискомолекулният хепарин е антикоагулант.

Изборът между тях или комбинацията им зависи от конкретното заболяване и медицинското показание.

Например при антифосфолипиден синдром акушерското поведение може да бъде различно от това при изолирана наследствена тромбофилия.

Затова „имам тромбофилия“ не е достатъчна информация, за да се каже дали пациентката има нужда от аспирин, хепарин или от двете.

10Антифосфолипиден синдром и бременност

Антифосфолипидният синдром заслужава отделно внимание.

При него могат да се наблюдават:

• венозни или артериални тромбози;
• повтарящи се определени загуби на бременност;
• плацентарно-медиирани усложнения;
• прееклампсия;
• фетално ограничение на растежа;
• други акушерски усложнения.

Когато диагнозата е установена, проследяването трябва да бъде съобразено както с акушерския риск, така и с риска от тромбоза.

При тези пациентки особено важно е съвместното проследяване между акушер-гинеколог и специалист по хематология/имунология според конкретната клинична ситуация.

11Тромбофилия и плацентата

Наличието на тромбофилия често поражда опасението, че плацентата непременно ще бъде увредена.

Това не е задължително.

При някои пациентки може да съществува повишен риск от плацентарно-медиирани усложнения, но този риск не е еднакъв при всички видове тромбофилия.

Затова при подходящите пациентки проследяваме:

• растежа на плода;
• плацентата;
• количеството околоплодни води;
• при показания — кръвотока в маточните и феталните съдове;
• артериалното налягане;
• признаци за прееклампсия;
• други рискови фактори.

Тук отново основна роля има проследяването в динамика.

12Тромбофилия и фетален растеж

При определени пациентки е необходимо по-внимателно наблюдение на растежа на плода.

Еднократното измерване обаче не е достатъчно, за да се направи заключение за плацентарната функция.

По-важно е да се проследява:

как расте плодът във времето;

как се развива плацентата;

има ли промени в доплеровите показатели;

има ли други признаци за плацентарна недостатъчност.

Ако се установят отклонения, честотата и обхватът на наблюдението могат да бъдат увеличени.

13Какво препоръчват международните ръководства?

ACOG подчертава, че решението за изследване и профилактика при наследствените тромбофилии трябва да бъде индивидуализирано и че не всички носителки се нуждаят от антикоагулантна профилактика. (ACOG)

ASH също използва консервативен подход. Например при хетерозиготно носителство на Factor V Leiden или протромбиновата мутация, както и при дефицит на протеин C или S, при жени без предходна VTE ASH обичайно не препоръчва рутинна антенатална антикоагулантна профилактика за предотвратяване на първа тромбоза. При определени по-високорискови състояния — например хомозиготен Factor V Leiden или комбинирани тромбофилии — подходът може да бъде различен. (Ash Publications)

При установена остра VTE по време на бременност ASH препоръчва лечение с LMWH. (Ash Publications)

Тези препоръки показват колко важно е да не се поставя знак за равенство между:

генетична находка → тромбофилия → хепарин.

Между тези три понятия трябва да има индивидуална медицинска оценка.

14Проследяване съвместно с хематолог

При определени пациентки е необходимо проследяването да бъде организирано съвместно с хематолог.

Това е особено важно при:

• предходна венозна тромбоемболия;
• антифосфолипиден синдром;
• високорискова наследствена тромбофилия;
• комбинирани тромбофилии;
• необходимост от терапевтична антикоагулация;
• усложнения по време на бременността;
• сложни решения около раждането и следродилния период.

Целта е акушерското и хематологичното проследяване да бъдат част от един общ план.

Хематологът оценява риска от тромбоза и необходимостта от антикоагулация, а акушер-гинекологът следи развитието на бременността, плацентата и плода.

15Планиране на раждането при лечение с хепарин

Когато пациентката приема LMWH, планът за раждане трябва да бъде обсъден предварително.

Особено значение има дали се прилага профилактична или терапевтична доза.

При терапевтична антикоагулация ASH препоръчва при планирано раждане предварително прекратяване на антикоагулацията, като конкретният интервал се определя според медикамента, дозата и акушерската ситуация. (Ash Publications)

Това има значение и за възможността да бъде извършена регионална/невроаксиална анестезия.

Затова пациентката не трябва да чака началото на раждането, за да се обсъжда кога е била последната доза хепарин.

Планът трябва да бъде изготвен предварително.

16Следродилният период

Рискът от венозна тромбоемболия остава повишен и след раждането.

При пациентки с предходна VTE ASH препоръчва следродилна антикоагулантна профилактика. При наследствени тромбофилии необходимостта от профилактика след раждането зависи от вида на тромбофилията, фамилната анамнеза и останалите рискови фактори. (Ash Publications)

Към тези фактори могат да се добавят:

• цезарово сечение;
• обездвижване;
• затлъстяване;
• прееклампсия;
• следродилен кръвоизлив;
• други медицински състояния.

Следователно оценката на риска не приключва с раждането.

17Моят подход

При пациентка с установена тромбофилия започвам с най-важния въпрос:

18Какъв е реалният риск за тази жена?

Не се ръководим само от резултата от генетично изследване.

Разглеждаме личната и фамилната анамнеза, предходните бременности, наличието на тромбоза, вида на тромбофилията, настоящата бременност и всички допълнителни рискови фактори.

След това определяме:

Необходимо ли е лечение?

Ако е необходимо — аспирин, LMWH или друга терапия?

В каква доза?

Колко дълго?

Как ще бъде проследена пациентката до раждането?

Какъв ще бъде планът около раждането и след него?

При необходимост този план се изготвя съвместно с хематолог.

19Тромбофилията не е присъда

Наличието на тромбофилия не означава автоматично, че бременността ще бъде усложнена.

Също така не означава автоматично, че пациентката трябва да приема хепарин през цялата бременност.

Целта не е да лекуваме лабораторния резултат. Целта е да оценим реалния риск за конкретната пациентка и да приложим лечение, когато доказателствата и клиничната ситуация го изискват.

При правилна оценка, системно проследяване и координация между акушер-гинеколог и хематолог, когато е необходима, много пациентки с тромбофилия могат да преминат през бременността успешно и да достигнат до благоприятен изход за майката и плода.