Бременност при хипертония и прееклампсия

1Хронична хипертония

Това е високо кръвно налягане, което е съществувало преди бременността или е установено в ранните етапи на бременността.

При тези пациентки е важно още в началото да се установи:

• какви са обичайните стойности на кръвното налягане;
• какво лечение приема пациентката;
• има ли увреждане на бъбреците или други органи;
• има ли други сърдечно-съдови или метаболитни рискови фактори;
• има ли анамнеза за прееклампсия при предходна бременност.

При необходимост антихипертензивното лечение се адаптира към бременността.

2Гестационна хипертония

Гестационната хипертония се развива след 20-та гестационна седмица при жена, която преди това не е имала хронична хипертония.

Тя изисква проследяване, защото при част от пациентките може да прогресира до прееклампсия.

Затова при установена гестационна хипертония не е достатъчно просто да измерваме кръвното налягане. Необходимо е да се следят и други показатели за състоянието на майката и плода.

3Прееклампсия

Прееклампсията е специфично заболяване на бременността, което може да засегне различни органи на майката и да има отражение върху плацентата и плода.

Тя може да се прояви с високо кръвно налягане и белтък в урината, но диагнозата не се основава единствено на наличието на протеинурия.

Могат да бъдат налице и други признаци за засягане на органи — например бъбречна, чернодробна, хематологична или неврологична промяна.

Поради това пациентката трябва да бъде оценявана цялостно.

4Защо проследяването е толкова важно?

Прееклампсията и хипертоничните заболявания могат да се променят във времето.

Една пациентка може да има нормални изследвания при един преглед и да развие значима промяна по-късно.

Затова при проследяването оценяваме:

• артериалното налягане;
• симптомите на пациентката;
• изследванията на кръвта;
• бъбречната функция;
• чернодробните показатели;
• броя на тромбоцитите;
• наличието и степента на протеинурия;
• растежа и развитието на плода;
• плацентата;
• количеството околоплодни води;
• при необходимост — доплеровите показатели.

Тези резултати трябва да се разглеждат в динамика, а не като отделни числа.

5Как проследяваме плода?

Хипертоничните заболявания могат да повлияят върху функцията на плацентата и растежа на плода.

Поради тази причина при пациентки с повишен риск се обръща специално внимание на:

• феталния растеж;
• количеството околоплодни води;
• плацентата;
• кръвотока в маточните и феталните съдове, когато е показано;
• движенията на плода;
• при необходимост — кардиотокографско или друго антенатално фетално наблюдение.

Особено важно е да се установи дали плодът продължава да расте нормално.

Когато има съмнение за фетално ограничение на растежа, последващите ултразвукови и доплерови изследвания могат да бъдат решаващи за определяне на правилното поведение.

6Прееклампсията не е само проблем на кръвното налягане

Една от важните особености на прееклампсията е, че тя може да засегне различни органи и системи.

Затова при пациентка с високо кръвно налягане по време на бременността търсим и симптоми като:

• силно или необичайно главоболие;
• зрителни нарушения;
• болка в горната част на корема или под дясното ребро;
• внезапно влошаване на общото състояние;
• задух;
• значително или внезапно подуване;
• намаляване на движенията на плода.

При такива симптоми е необходима своевременна медицинска оценка.

7Профилактика на прееклампсията

При пациентки с определени рискови фактори може да бъде препоръчана профилактика с нискодозов аспирин.

ACOG и SMFM препоръчват ниска доза аспирин при бременни с висок риск за прееклампсия, включително при анамнеза за прееклампсия, хронична хипертония, многоплодна бременност, предгестационен диабет, бъбречно или определено автоимунно заболяване. При наличие на повече от един умерен рисков фактор също може да бъде препоръчана профилактика. (ACOG)

Когато е показан, нискодозовият аспирин обичайно се започва между 12-та и 28-та гестационна седмица, оптимално преди 16-та седмица, и се приема ежедневно до раждането според индивидуалната лекарска преценка. (ACOG)

Важно е пациентката да не започва или прекратява аспирин самостоятелно.

Профилактиката трябва да бъде основана на индивидуалния риск, а не на общото определение „високорискова бременност“.

8Какво е значението на кръвното налягане?

Кръвното налягане трябва да бъде измервано правилно и проследявано последователно.

При пациентка с хронична хипертония е важно да се оцени както изходното състояние, така и динамиката по време на бременността.

Съвременните препоръки се промениха и по отношение на лечението на хроничната хипертония с по-ниски стойности. След резултатите от проучването CHAP SMFM подкрепя лечението на хронична хипертония по време на бременност с цел поддържане на кръвното налягане под 140/90 mmHg, като конкретната терапия се определя индивидуално. (SMFM Publications)

Това е още един пример защо поведението при бременност трябва да бъде съобразено с актуалните доказателства, а не само с по-старите прагове за лечение.

9Кога високото кръвно налягане става спешно състояние?

Особено внимание изискват тежките стойности на артериалното налягане.

Тежката хипертония по време на бременност е медицинска спешност. SMFM подчертава необходимостта от своевременно лечение, като при тежка хипертония целта е терапията да бъде започната в рамките на 30–60 минути от потвърждаването на състоянието. (SMFM Publications)

Това е ситуация, при която не трябва да се изчаква следващият планов преглед.

10Кога е необходимо болнично наблюдение?

Не всяка пациентка с хипертония се нуждае от хоспитализация.

Необходимостта от болнично наблюдение зависи от:

• стойностите на кръвното налягане;
• наличието на симптоми;
• лабораторните показатели;
• бъбречната и чернодробната функция;
• броя на тромбоцитите;
• състоянието на плода;
• растежа на плода;
• плацентарните и доплерови показатели;
• гестационната възраст;
• наличието на признаци за тежка прееклампсия.

При някои пациентки е възможно амбулаторно проследяване с по-чести прегледи. При други болничното наблюдение е по-безопасният вариант.

Кога се налага преждевременно раждане?

Това е един от най-трудните въпроси при прееклампсията.

Когато бременността е недоносена, лекарят трябва да балансира два риска:

риска от продължаването на бременността за майката и плода

срещу

11риска, свързан с преждевременното раждане.

Затова решението не се основава само на една стойност на кръвното налягане.

Взема се предвид цялостното състояние на майката, лабораторните показатели, симптомите, гестационната възраст и състоянието на плода.

При тежка прееклампсия или други признаци за влошаване може да се наложи приключване на бременността, когато рискът от продължаването ѝ стане по-голям от риска от преждевременното раждане.

12Когато трябва да се роди преждевременно

Ако се очаква преждевременно раждане, планът не се ограничава до решението „да родим“.

В зависимост от гестационната възраст може да се обсъждат:

• антенатални кортикостероиди за белодробно съзряване;
• при определени много ранни гестационни седмици — магнезиев сулфат за неврозащита на плода;
• място на раждането с оглед наличието на подходяща неонатологична помощ;
• начинът на раждане;
• необходимостта от предварителна хоспитализация.

Така подготовката за преждевременно раждане е част от цялостния план, а не решение, което се взема в последния момент.

13Проследяването след раждането също е важно

Прееклампсията не приключва непременно с раждането.

Повишеното кръвно налягане може да се запази или да се влоши и в следродилния период. SMFM подчертава значението на ранното проследяване след изписването, особено при пациентки с тежка хипертония. (smfm.org)

Затова след раждането трябва да има план за контрол на кръвното налягане и за медицинска оценка при поява на симптоми.

Пациентката трябва да знае, че силно главоболие, зрителни нарушения, задух, болка в горната част на корема или значително повишаване на кръвното налягане след раждането изискват своевременна медицинска оценка.

14Моят подход при бременност с хипертония

При пациентка с хипертония не се стремим просто да „свалим кръвното“.

Стремим се да установим:

Какъв тип хипертония има пациентката?

Има ли данни за прееклампсия?

Как се променят показателите на майката?

Как се развива плодът?

Как функционира плацентата?

Има ли момент, в който рискът от продължаването на бременността става по-голям от риска от раждането?

Това изисква последователно проследяване на майката и плода.

Ултразвуковото изследване, оценката на растежа и при необходимост доплеровите изследвания са важна част от този процес.

15Високото кръвно налягане не определя предварително изхода на бременността

Хипертонията и прееклампсията са сериозни състояния, но тяхното наличие не означава автоматично неблагоприятен изход.

При своевременно установяване, правилна оценка и системно проследяване можем да разпознаем влошаването на състоянието и да предприемем необходимите действия.

Целта не е бременността да бъде прекъсната възможно най-рано, нито да бъде продължавана на всяка цена. Целта е да определим правилния момент, в който рискът се променя, и да вземем правилното решение за майката и плода.

Това е същността на индивидуалния подход при високорисковата бременност.