Бременност при заболявания на бъбреците и пикочната система

1Планиране на бременността

При жена с известно хронично бъбречно заболяване е желателно оценката да започне още преди зачеването.

Тогава могат да бъдат оценени:

• серумният креатинин;
• бъбречната функция;
• количеството белтък в урината;
• артериалното налягане;
• активността на основното бъбречно заболяване;
• медикаментозната терапия;
• наличието на анемия;
• електролитни и други метаболитни нарушения.

Това е особено важно, защото някои лекарства, използвани при бъбречни заболявания, не са подходящи за бременност и трябва да бъдат заменени предварително.

При някои заболявания е разумно бременността да бъде планирана в период на стабилно заболяване.

2Как оценяваме бъбречната функция по време на бременност?

Бременността предизвиква физиологични промени в бъбречната функция.

Затова при бременна жена с хронично бъбречно заболяване не трябва механично да се използват всички показатели и изчисления, които се използват извън бременността.

3Серумният креатинин има особено значение.

При проследяването се оценяват и:

• протеинурията;
• кръвното налягане;
• електролитите;
• хемоглобинът;
• други показатели според конкретното бъбречно заболяване.

При необходимост изследванията се повтарят периодично, за да се установи дали бъбречната функция остава стабилна.

4Протеинурията има особено значение

Белтъкът в урината е важен показател при пациентка с бъбречно заболяване.

Още в началото на бременността е важно да се установи какво е изходното ниво на протеинурията.

Това има голямо значение по-късно, когато трябва да се прецени дали настъпва нова промяна.

При пациентка с предварително съществуваща протеинурия диагнозата на прееклампсията може да бъде по-сложна, защото част от симптомите на бъбречното заболяване и прееклампсията се припокриват.

Затова е особено важно да знаем какво е било състоянието преди бременността и как се променя то във времето.

5Бъбречно заболяване и високо кръвно налягане

Хроничното бъбречно заболяване и артериалната хипертония често са свързани.

По време на бременност това увеличава риска от:

• прееклампсия;
• плацентарни нарушения;
• фетално ограничение на растежа;
• преждевременно раждане.

Затова кръвното налягане трябва да бъде проследявано системно.

При необходимост антихипертензивното лечение се адаптира към бременността.

Целта не е просто да бъде записана стойността на кръвното налягане, а да се установи как се променя тя във времето и дали се появяват допълнителни признаци за прееклампсия или бъбречно влошаване.

6Профилактика на прееклампсията

Пациентките с хронично бъбречно заболяване са сред групите с повишен риск за прееклампсия.

При подходящите пациентки може да бъде препоръчана профилактика с нискодозов аспирин.

KDIGO посочва нискодозовия аспирин като част от профилактичния подход при бременност с хронично бъбречно заболяване, като конкретната доза и схема трябва да бъдат съобразени с актуалните акушерски препоръки и индивидуалния риск. (KDIGO)

Тук отново е важно профилактиката да бъде започната своевременно и да не се приема като заместител на последващото проследяване.

7Как бъбречното заболяване влияе върху плода?

Бъбречното заболяване може да бъде свързано с повишен риск от:

• фетално ограничение на растежа;
• прееклампсия;
• преждевременно раждане;
• плацентарна недостатъчност;
• в по-тежките случаи — неблагоприятен перинатален изход.

Рискът не е еднакъв при всички пациентки.

При лека бъбречна недостатъчност и нормално кръвно налягане рискът може да бъде значително по-нисък, докато при по-тежко бъбречно увреждане, протеинурия и хипертония рискът нараства. UK Kidney Association подчертава именно значението на степента на бъбречната дисфункция, протеинурията и кръвното налягане за изхода на бременността. (UK Kidney Association)

8Ултразвуково проследяване на плода

При пациентки с бъбречно заболяване ултразвуковото проследяване има особено значение.

Следим:

• феталната биометрия;
• растежа на плода в динамика;
• количеството околоплодни води;
• плацентата;
• при необходимост — кръвотока в маточните и феталните съдове;
• състоянието на плода в третия триместър.

Не е достатъчно да установим дали плодът е „нормален“ при един преглед.

Важно е да знаем дали продължава да расте нормално.

При отклонение в растежа или при други признаци за плацентарна недостатъчност честотата на проследяването може да бъде увеличена.

9Доплерово изследване

При определени пациентки доплеровото изследване може да даде допълнителна информация за плацентарната функция и състоянието на плода.

В зависимост от клиничната ситуация могат да бъдат оценявани:

• маточните артерии;
• пъпната артерия;
• средната мозъчна артерия;
• други фетални съдове при конкретни показания.

Доплерът не се назначава автоматично на всяка пациентка с бъбречно заболяване.

Той се използва, когато резултатът ще помогне да се оцени рискът и да се вземе решение за последващото поведение.

10Бъбречно заболяване и прееклампсия – трудната диагноза

Това е една от най-сложните ситуации.

При жена с хронично бъбречно заболяване вече може да има:

• високо кръвно налягане;
• протеинурия;
• промени в бъбречната функция.

Тези находки могат да съществуват и преди бременността.

Ако по-късно настъпи прееклампсия, не е достатъчно просто да кажем:

11„Кръвното е по-високо и има белтък в урината.“

Трябва да оценим цялостната промяна:

• има ли ново или значимо увеличение на протеинурията;
• променя ли се бъбречната функция;
• има ли промени в чернодробните показатели;
• какъв е броят на тромбоцитите;
• има ли симптоми;
• как се развива плодът;
• има ли промени в плацентарната функция.

В определени ситуации специализирани ангиогенни маркери могат да бъдат полезни като част от диференциалната оценка, но те не заместват клиничната преценка.

12Бъбречно заболяване и инфекции на пикочните пътища

Инфекциите на пикочните пътища са чести по време на бременност.

При пациентка с бъбречно заболяване те изискват особено внимание.

Важно е да се прецени:

• има ли симптоми;
• има ли температура;
• има ли болка в поясната област;
• има ли данни за пиелонефрит;
• каква е бъбречната функция;
• какъв антибиотик е подходящ за бременността и конкретния причинител.

При повтарящи се инфекции може да бъде необходимо допълнително изследване и проследяване.

13Поликистозна бъбречна болест

При наследствени бъбречни заболявания, като автозомно-доминантната поликистозна бъбречна болест, е необходимо да се оценят не само бъбречната функция и кръвното налягане, но и наследственият риск.

Актуалните KDIGO препоръки за ADPKD включват проследяване на кръвното налягане, бъбречната функция, протеинурията и определени биомаркери при бременност, както и мултидисциплинарен подход. (KDIGO)

При подходящи пациентки може да бъде обсъдено и генетично консултиране.

14Бременност при жена на диализа

Бременността при жена на диализа е високорискова, но не е невъзможна.

Тя изисква специализиран мултидисциплинарен екип и значително по-интензивно наблюдение.

Може да се наложи промяна в диализния режим, хранителния режим, контрола на анемията и други параметри.

Решенията се вземат съвместно от нефролог, акушер-гинеколог и специалист по майчино-фетална медицина.

15Бременност след бъбречна трансплантация

Успешната бъбречна трансплантация може да позволи на жената да има успешна бременност.

Но преди зачеването трябва да бъдат оценени:

• функцията на трансплантирания бъбрек;
• кръвното налягане;
• протеинурията;
• имуносупресивната терапия;
• времето от трансплантацията;
• стабилността на транспланта.

Някои имуносупресивни медикаменти са противопоказани или неподходящи при бременност и трябва да бъдат заменени предварително.

Това трябва да бъде планирано съвместно с трансплантационния екип и нефролога.

16Медикаментите изискват предварителна оценка

При бъбречно заболяване често се използват медикаменти, които не могат да бъдат продължени по време на бременност.

Особено важно е да се прегледат:

• ACE-инхибитори;
• ARB;
• някои имуносупресори;
• определени диуретици;
• други медикаменти според основното заболяване.

При KDIGO препоръките за гломерулни заболявания се подчертава необходимостта тератогенните лекарства да бъдат отстранени преди бременността и при възможност да се осигури период за стабилизиране на заболяването. (KDIGO)

Пациентката не трябва сама да прекъсва медикаментите си.

Промяната на лечението трябва да бъде планирана със специалиста, който лекува бъбречното заболяване.

17Кога е необходимо по-често проследяване?

По-интензивно наблюдение може да бъде необходимо при:

• умерено или тежко хронично бъбречно заболяване;
• значима протеинурия;
• артериална хипертония;
• активен бъбречен процес;
• бъбречно заболяване с автоимунен произход;
• бързо променяща се бъбречна функция;
• бъбречна трансплантация;
• диализа;
• предходна прееклампсия;
• предходно фетално ограничение на растежа.

При умерено до тежко бъбречно заболяване ACOG посочва, че антенаталното фетално наблюдение може да бъде започнато около 32-рата гестационна седмица, като честотата се определя индивидуално според тежестта на бъбречната недостатъчност и останалите рискови фактори. (ACOG)

Съвместно проследяване с нефролог

18Интегрираният подход е особено важен

При значимо бъбречно заболяване бременността не трябва да бъде проследявана само от един специалист.

Необходимо е взаимодействие между:

• акушер-гинеколог;
• специалист по майчино-фетална медицина;
• нефролог;
• при необходимост — хематолог, ревматолог, трансплантационен специалист или друг експерт.

Нефрологът проследява:

• бъбречната функция;
• протеинурията;
• артериалното налягане;
• основното бъбречно заболяване;
• медикаментозната терапия.

Акушерският екип проследява:

• плода;
• плацентата;
• растежа;
• околоплодните води;
• доплеровите показатели;
• риска от прееклампсия;
• момента и начина на раждане.

Тези две направления трябва да бъдат свързани в един общ план.

KDIGO и специализираните бъбречни препоръки подчертават именно необходимостта от мултидисциплинарна грижа при бременност с хронично бъбречно заболяване. (PubMed)

19Международни препоръки

Съвременният подход към бременността при бъбречно заболяване се основава на няколко ключови принципа:

1. Бременността трябва да бъде планирана, когато това е възможно.

2. Бъбречната функция, протеинурията и кръвното налягане трябва да бъдат оценени още в началото.

3. Медикаментите трябва да бъдат прегледани преди зачеването.

4. При висок риск се обсъжда профилактика на прееклампсията с нискодозов аспирин.

5. Растежът и състоянието на плода трябва да бъдат проследявани системно.

206. При значимо бъбречно заболяване е необходим мултидисциплинарен подход.

UK Kidney Association препоръчва съвместна грижа между нефрологичния и акушерския екип и поставя специален акцент върху кръвното налягане, протеинурията, бъбречната функция, прееклампсията и феталния растеж. (UK Kidney Association)

KDIGO също подчертава необходимостта бременността при CKD да се управлява чрез мултидисциплинарен план, съобразен с вида и тежестта на бъбречното заболяване, бъбречната функция, хипертонията и протеинурията. (PubMed)

21Моят подход

При пациентка с бъбречно заболяване не се ограничаваме до въпроса:

„Какъв е креатининът?“

Оценяваме цялата картина:

Как функционират бъбреците?

Има ли протеинурия?

Контролирано ли е кръвното налягане?

Активно ли е основното заболяване?

Какви медикаменти приема пациентката?

Как функционира плацентата?

Как расте плодът?

Има ли признаци за прееклампсия или плацентарна недостатъчност?

След това определяме честотата и вида на проследяването.

22Бъбречното заболяване не определя само по себе си изхода

Бъбречното заболяване може да увеличи риска при бременност, но не означава автоматично неблагоприятен изход.

Колкото по-добре е контролирано заболяването и колкото по-рано бъде оценен рискът, толкова по-добре можем да планираме наблюдението.

Моята цел е да работя съвместно с нефролога и останалите специалисти, когато това е необходимо, така че да проследяваме едновременно майката, бъбречната функция, плацентата и плода.

Не чакаме усложнението да се прояви, за да започнем да мислим за него. Опитваме се да разпознаем риска предварително, да го проследяваме системно и да реагираме своевременно, ако ситуацията се промени.

Това е същността на интегрирания подход при високорискова бременност.