Бременност при автоимунни заболявания

1Най-важният въпрос: активно ли е заболяването?

При много автоимунни заболявания бременността протича по-благоприятно, когато заболяването е добре контролирано преди зачеването.

Затова преди бременността е важно да се оцени:

• активността на заболяването;
• кои органи са били засегнати;
• има ли бъбречно, белодробно, сърдечно или друго органно увреждане;
• какви медикаменти приема пациентката;
• има ли антитела, които имат значение за бременността;
• имало ли е усложнения при предходни бременности;
• необходимо ли е промяна на лечението.

ACR препоръчва при жени с ревматологични и други системни автоимунни заболявания бременността, когато е възможно, да бъде планирана в период на стабилно или нискоактивно заболяване и при използване на медикаменти, съвместими с бременността. (American College of Rheumatology)

Медикаментите са важна част от подготовката

Една от най-честите грешки е пациентката да прекрати сама лечението си веднага след установяване на бременността.

Това не винаги е правилно.

2Активното автоимунно заболяване само по себе си може да представлява риск за майката и плода.

В някои случаи прекратяването на ефективната терапия може да бъде по-опасно от продължаването на медикамента, ако той е съвместим с бременността.

ACR и EULAR подчертават необходимостта медикаментите да бъдат оценени още преди зачеването и при необходимост да бъдат заменени с подходящи за бременността алтернативи. (American College of Rheumatology)

Затова:

Не препоръчвам пациентката сама да спира или променя терапията си.

Решението трябва да бъде взето съвместно със специалиста, който лекува автоимунното заболяване.

3Съвместно проследяване с ревматолог или друг специалист

При системните автоимунни заболявания особено значение има интегрираният медицински подход.

В зависимост от конкретното заболяване може да бъде необходимо съвместно проследяване между:

• акушер-гинеколог;
• специалист по майчино-фетална медицина;
• ревматолог;
• имунолог;
• нефролог;
• хематолог;
• друг специалист според засегнатия орган.

Това не означава, че всяка пациентка трябва да посещава множество специалисти при всеки преглед.

Означава, че всеки специалист трябва да има ясна роля и информацията между тях да бъде координирана.

Ревматологът или съответният специалист следи активността на заболяването и медикаментозната терапия.

Акушер-гинекологът проследява бременността, плацентата и плода.

При необходимост специалистът по майчино-фетална медицина обединява информацията за майчиния риск и състоянието на плода и подпомага планирането на поведението.

4Системен лупус еритематозус – специално внимание

Системният лупус еритематозус (SLE) е едно от автоимунните заболявания, при които бременността изисква особено внимателно планиране.

При пациентките с лупус е важно да се оцени:

• активността на заболяването;
• бъбречната функция;
• наличието на протеинурия;
• кръвното налягане;
• кръвната картина;
• комплементите;
• anti-dsDNA;
• антифосфолипидните антитела;
• anti-Ro/SSA и anti-La/SSB антителата.

ACR препоръчва при SLE проследяването на активността на заболяването да включва клинична и лабораторна оценка поне веднъж във всеки триместър, като честотата се увеличава според клиничната ситуация. (American College of Rheumatology)

5Хидроксихлорохин и бременност

При пациентки със системен лупус хидроксихлорохинът има особено значение.

ACR силно препоръчва жените със SLE да продължат хидроксихлорохина по време на бременността, ако няма противопоказание. При пациентки, които не го приемат, започването му по време на бременността може да бъде обсъдено индивидуално. (American College of Rheumatology)

Това е добър пример защо:

„Бременна съм, следователно трябва да спра всички лекарства“ не е правилен медицински принцип.

Важен е конкретният медикамент, неговият профил на безопасност и рискът от самото заболяване.

6Анти-Ro/SSA и анти-La/SSB антитела

При определени автоимунни заболявания може да се установят анти-Ro/SSA и анти-La/SSB антитела.

Тези антитела имат значение за плода, тъй като могат да бъдат свързани с неонатален лупус и най-вече с вроден сърдечен блок.

ACR препоръчва еднократно изследване за anti-Ro/SSA и anti-La/SSB преди или в началото на бременността при подходящи пациентки, включително при SLE или лупус-подобни заболявания, синдром на Sjögren, системна склероза и ревматоиден артрит. (American College of Rheumatology)

При наличие на тези антитела може да бъде необходимо специализирано проследяване на сърцето на плода.

При липса на предходно дете с неонатален лупус ACR условно препоръчва серийна фетална ехокардиография между 16-та и 26-та гестационна седмица, с интервал, определен индивидуално.

При предходно дете с вроден сърдечен блок или друг неонатален лупус се препоръчва по-интензивно — седмично — ехокардиографско проследяване в този период. (American College of Rheumatology)

7Антифосфолипидни антитела

При някои пациентки с автоимунно заболяване могат да бъдат установени антифосфолипидни антитела.

Тук трябва ясно да се разграничат:

положителни антифосфолипидни антитела

от

8антифосфолипиден синдром.

Това не са едно и също.

Положителният лабораторен резултат сам по себе си не означава автоматично, че пациентката има APS или че се нуждае от хепарин.

При доказан акушерски или тромботичен антифосфолипиден синдром поведението е различно и може да включва комбинация от нискодозов аспирин и хепарин/LMWH според конкретния тип APS. ACR препоръчва при акушерски APS профилактична доза хепарин/LMWH плюс нискодозов аспирин, а при тромботичен APS — терапевтична антикоагулация плюс нискодозов аспирин. (American College of Rheumatology)

Тук отново индивидуалната оценка е решаваща.

9Автоимунно заболяване и плацентата

При някои системни автоимунни заболявания рискът от плацентарно-медиирани усложнения може да бъде повишен.

Поради това проследяваме:

• растежа на плода;
• плацентата;
• количеството околоплодни води;
• артериалното налягане;
• признаците за прееклампсия;
• при показания — доплеровия кръвоток.

При установено отклонение честотата и обхватът на наблюдението могат да бъдат увеличени.

10Автоимунно заболяване и прееклампсия

Някои автоимунни заболявания, особено SLE и APS, са свързани с повишен риск от прееклампсия.

Поради това при пациентките с такъв риск трябва още в началото на бременността да бъде оценена необходимостта от профилактика.

ACR препоръчва нискодозов аспирин при бременни със SLE, започнат в първия триместър, за намаляване на риска от прееклампсия. (American College of Rheumatology)

Това се вписва и в общия ни подход към ранния скрининг и профилактиката на прееклампсията.

11Какво проследяваме с ултразвук?

Ултразвуковото проследяване се определя според конкретното заболяване и рисковия профил.

Може да включва:

• ранна оценка на бременността;
• подробна фетална анатомия;
• фетална ехокардиография при показания;
• серийна оценка на растежа;
• оценка на плацентата;
• количество околоплодни води;
• доплерови изследвания при показания.

При наличие на анти-Ro/SSA или анти-La/SSB антитела специално внимание може да бъде насочено към сърдечната функция на плода.

При SLE, APS или други заболявания с риск от плацентарна недостатъчност особено значение може да има проследяването на феталния растеж и плацентарния кръвоток.

12Кои медикаменти изискват специално внимание?

Някои имуносупресивни и противоревматични медикаменти не са подходящи за бременност и трябва да бъдат спрени или заменени преди зачеването, когато това е възможно.

ACR препоръчва например метотрексат, микофенолат мофетил, талидомид и циклофосфамид да бъдат преустановени преди зачеване според конкретните изисквания за съответния медикамент. (American College of Rheumatology)

Други лекарства могат да бъдат продължени или използвани при определени обстоятелства.

Затова при пациентка, която планира бременност, е важно да бъде направен лекарствен преглед преди зачеването.

Не е достатъчно да попитаме „приемате ли лекарства?“.

Необходимо е да знаем кои лекарства, в каква доза и за какво заболяване.

13Какво се случва, ако заболяването се активира по време на бременността?

Активирането на автоимунното заболяване не означава автоматично, че бременността трябва да бъде прекратена.

Първата задача е да се определи:

• колко е активно заболяването;
• кои органи са засегнати;
• какъв е рискът за майката;
• какъв е рискът за плода;
• кои лекарства са подходящи за контрол на заболяването.

ACR препоръчва при активно заболяване по време на бременност да се използва подходяща за бременността стероид-спестяваща терапия, когато е необходима, тъй като както активното заболяване, така и продължителното приложение на високи дози кортикостероиди могат да представляват риск. (American College of Rheumatology)

Това изисква съвместно решение между съответния специалист и акушерския екип.

14Следродилният период също е част от проследяването

Раждането не е краят на медицинския план.

При някои автоимунни заболявания рискът от обостряне може да се промени в следродилния период.

Затова още преди раждането трябва да бъде изготвен план за:

• продължаване или промяна на терапията;
• наблюдение на заболяването;
• антикоагулация, когато е необходима;
• кърмене и съвместимост на медикаментите с него;
• последващо проследяване от съответния специалист.

15Международни препоръки

Американският колеж по ревматология (ACR) препоръчва при ревматологични и системни автоимунни заболявания бременността да бъде планирана при възможно най-стабилно заболяване и при медикаментозна терапия, съвместима с бременността. Насърчава се съвместното проследяване между ревматолог и акушер-гинеколог/специалист по майчино-фетална медицина. (American College of Rheumatology)

EULAR също има специални препоръки относно репродуктивното планиране, бременността и медикаментозното лечение при системен лупус и антифосфолипиден синдром, както и отделни принципи за употребата на антиревматични медикаменти преди, по време на бременност и при кърмене. (EULAR)

Тези препоръки подкрепят един основен принцип:

най-добрият резултат се постига, когато заболяването е контролирано преди зачеването, медикаментите са правилно подбрани и проследяването е координирано между специалистите.

16Моят интегриран подход

При пациентка с автоимунно заболяване не разглеждам бременността като отделна ситуация от основното заболяване.

Разглеждаме заедно:

Какво е заболяването?

Колко активно е?

Кои органи са засегнати?

Какви антитела има пациентката?

Какви лекарства приема?

Има ли риск за плацентата и плода?

17Какво трябва да проследяваме и колко често?

При необходимост планът се изготвя съвместно с ревматолог, имунолог или друг специалист.

Акушерското проследяване се концентрира върху развитието на плода, плацентата, растежа, кръвотока и признаците за усложнения на бременността, докато специалистът по основното заболяване следи неговата активност и медикаментозното лечение.

Двете направления трябва да работят заедно.

18Автоимунното заболяване не е присъда за бременността

Автоимунното заболяване може да направи бременността по-сложна, но не определя предварително нейния изход.

Когато заболяването е добре контролирано, медикаментите са правилно подбрани и майката и плодът се проследяват системно, много пациентки могат да достигнат до успешно раждане.

Моята цел е да не чакаме усложнението, а да познаваме риска предварително, да го наблюдаваме в динамика и да реагираме своевременно, когато ситуацията се промени.

Това е същността на интегрирания подход при високорискова бременност.